Cas 190624
La dysfonction érectile (DE) est un effet secondaire en fait rare des médicaments antihypertenseurs modernes (IEC, AA2, thiazidique faible dose, bêta bloquant vasodilatateur). Chez ce patient il faut rechercher une autre cause à la DE que les médicaments antihypertenseurs : cancer de prostate, dépression, tabagisme actif, athérome sévère, adénome à prolactine, mésentente dans le couple, dysfonction endothéliale et… refus du traitement antihypertenseur médicamenteux. Un avis urologique ou d’un sexologue serait utile ou d’un endocrinologue si il y a un doute sur un Adénome hypophysaire.
Il faut réaliser au minimum un dosage du PSA et de la prolactine. Pour ce profil de patient il faut faire comprendre les enjeux et bénéfices à attendre du traitement de l’HTA (prévention des AVC et des cardiopathies mortelles). Il faut dissocier les 2 maladies (HTA et Dysfonction Erectile) et je propose – un traitement pour soigner l’HTA – un traitement pour soigner la DE.
Pour votre patient je proposerai donc 2 ordonnances :
EXFORGE 5/160 1 cp ALDACTAZINE 1 cp NEBIVOLOL 1/2 cp
Tadalafil (CIALIS) 20 mg 1 cp 6 heures avant un rapport sexuel.
Cas 07032023
La réponse du Pr Girerd Les principales interprétation entre des tensions hautes le matin et normalisées la journée et
le soir sont :
1 – mauvaise méthode de mesure le matin. La bonne méthode est : le sujet se lève, fait sa
toilette et mesure sa tension 3 fois de suite avec 1 minute maximum entre chaque mesure, il
faut au moins 15 minutes après le lever avant de mesurer sa tension en position assise au
calme après 5 minutes d’attente assise. Sans avoir fumé au réveil !
2 – repas du dîner précédent les mesures du matin avec des aliments trop salés (soupe avec
cube maggi, poisson fumée, fromage ou charcutetie en excès…).
Vérifiez ces deux points avec la patiente.
Enfin je n’approuve pas le choix du loxen 50 LP. Ce médicament possède une cinétique
inadaptée (courte durée d’action). Choisissez plutôt amlodipine 5 ou lercanidipine 20 1 cp le
soir.
Une hypotension pendant la journée chez une femme de 60 ans est très improbable.
Demandez-lui de mesurer 3 fois de suite sa tension en position assise vers 15h00 (période
post prandiale) car c’est à cet horaire que le risque d’hypotension est le plus élevé.
L’hypotension de repos se définit par une pression systolique à moins de 100 mesurée
en position assise.
Cette patiente est en prévention primaire.
Il n’y a pas de maladie rénale chronique.
L’objectif est d’obtenir une pression artérielle < 135/85 en moyenne avec l’automesure
Il est donc recommandé de majorer son traitement et je vous conseille
L’arrêt du LOXEN 50 LP et de privilégier l’amlodipine 5 MG/j, puis de refaire
une AMT dans 1 mois. Si celle-ci n’est pas à l’objectif il faudra majorer la posologie à 10 MG/j
Il est important de surveiller également la natrémie et la kaliémie sous AA2 et HTCZ.
cas 11122023 –
La réponse du Pr Girerd Chez un sujet âgé avec hypertension non contrôlée sous PERINDOPRIL 10 mg plus lercanidipine 10 mg il doit être évoqué une mauvaise observance au traitement. La question : Au cours de la dernière semaine quels jours n’avez vous pas pris le perindopril et/ou la lercanidipine doit être posée par le médecin ou le pharmacien.
Si la patiente vous indique au moins 1 jour non pris, réalisez le Questionnaire de Girerd pour
préciser une cause à la mauvaise observance. Vous trouverez le QDG (Questionnaire De Girerd) sur la page Observance du site de la Fondation Hypertension.
Si l’observance est satisfaisante et la tension artérielle est élevée en automesure, il faut adapter le traitement antihypertenseur. A noter qu’il a été observé des épisodes d’hyponatrémie à plusieurs reprises dans le passé avec natrémie inférieure à 130 mmol/l. Ces épisodes ont été observé alors que la patiente était traitée par hydrochlorothiazide.
Concernant le choix des médicaments antihypertenseurs la proposition du Professeur Xavier Girerd dans ce cas serait
APREXEVO (amlodipine/irbesartan) 5/150 1 cp le matin
NEBIVOLOL 5 1/2 cp le matin
ARRET PERINDOPRIL et LERCAN
Refaire une automesure sur 3 jours après 1 mois du nouveau traitement.
La prescription d’un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide, indapamide, altizide) n’est pas conseillée chez un patient ayant des antécédents d’hyponatrémie. En effet la cause, la plus fréquente en cas d’hyponatrémie chez l’hypertendu âgé de plus de 50 ans est la prescription d’un diurétique thiazidique associé à une consommation d’eau de boisson de plus de 2 litres par jour ou d’une potomanie qui est une consommation de boissons de plus de 3 litres par jour et/ou d’une consommation trop faible en sel de cuisine. Pour dépister une potomanie et évaluer la consommation de sel quotidienne il faut réaliser un recueil des urines des 24 heures avec dosage du sodium urinaire (natriurèse) .
Si la quantité des urines est supérieure à 2500 ml, la potomanie est confirmée.
Si le sodium est inférieur à 50 mmol sur les urines de 24 heures, une consommation faible en sel (chlorure de sodium) est affirmée.
La potomanie est difficile à prendre en charge. Il est conseillé de remplir chaque matin une bouteille d’eau avec 1000 ml et d’utiliser cette quantité pour la totalité des boissons quotidiennes (eau des repas, thé, café et infusion) ainsi que pour les soupes et potages. Il faut interdire les sodas et les boissons alcoolisées. Chez un sujet avec hyponatrémie il faut informer le patient que la consommation moyenne de sel, en France, est de 7 g par jour chez la femme et de 8 g par jour chez l’homme. Une consommation de plus de 12 g de sel par jour est considérée comme excessive et correspond à une quantité de sodium dans les urines (natriurèse) supérieure à 200 mmol par 24heures. L’objectif chez un hypertendu pour éviter l’hyponatrémie est que le sodium urinaire des 24 heures se situe entre 100 et 150 mmol par jour. Le message « manger peu salé » n’est pas adapté chez un patient ayant fait une hyponatrémie.
Cas 16052023
La réponse du Pr Girerd Chez une patiente hypertendue traitée ayant des OMI sous amlodipine et ayant eu une hyponatrémie sous diurétique thiazidique, il faut être prudent avant de changer le médicament amlodipine.
La systolique en automesure est supérieure à 135 il est justifié de réaliser une adaptation des
médicaments.
Il est préconisé l’arrêt de amlodipine 5 mg (Amlor) et son remplacement par lercanidipine 10 mg (Lercan) qui génère habituellement moins d’œdèmes des chevilles (OMI).
Si les OMI persistent après 2 semaines d’arrêt de l’amlodipine, il faudra chercher une autre cause
dont la thrombose d’une veine des membres inférieurs ou du petit bassin.
La réponse du Pr Xavier Girerd Dans l’attente d’un avis néphrologique ma proposition est d’adapter le traitement avec
comme choix :
Arrêt des médicaments suivants : diffuK, Eupressyl, coAprovel
Début candesartan 16 1 cp le matin
Amlor 10 1 cp le soir
ALDACTAZINE 1 cp le matin
Nebivolol 5 1 cp le soir
Rosuvastatine à 10 mg car il a été décrit des déséquilibre de Diabète de type 2 avec le dosage de
rosuvastatine 20 mg.
Je vous conseille de prescrire dapaglifozine 10 mg (FORXIGA) 1 cp le matin en complément du
traitement pour le diabète avec l’indication de la prévention de l’aggravation de l’IRC.
Réaliser un dosage de sodium urinaire sur 24 heures et nouvelle protéinurie des 24 heures
d’ici 2 mois.
Refaire l’automesure de tension 1 mois après les modifications du traitement.
Homme de plus de 60 ans avec une HTA depuis l’âge de 25 ans, traité par Perindopril 2mg, pas de recherche d’HTA secondaire faite dans le passé. Un bilan d’HTA secondaire réalisé cette année avec interruption du Perindopril 15 jours avant, switch par Verapamil le temps de faire les explorations biologiques, puis reprise Perindopril.
1m83, 87kgs Sport 2 à 3 fois par semaine (foot et boxe) soit un total d’environ 4-5h par semaine.
Alimentation équilibrée et diversifiée (viandes, légumes, poissons, etc.).
Iono Na+ K+ normaux, rénine normale, angiotensine abaissée à 10pg/mL (N 20-40), catécholamines sanguines normales, cortisol libre urinaire abaissé à 13ug/24h, catécholamines urinaires normales. L’écho Doppler des artères rénales : absence de sténose, lésion évocatrice d’angiomyolipome sur le rein gauche.
Un TDM abdominal a été réalisé : surrénales normales, 3 lésions évocatrices d’angiomyolipome (1 à droite et 2 à gauche), et la présence de 2 artères rénales des deux côtés. L’examen clinique est normal, PA mesurée au cabinet entre 130/80 et 140/85 mmHg.
Antécédents d’un asthme par épisodes, pas de crises majeures adulte, a fait passage en réa dans l’enfance. HTA chez la mère Maladie de Charcot chez le père.
Qu’en pensez-vous ? Faut-il compléter les explorations ?
Réponse du Pr Girerd concernant le bilan étiologique d’une hypertension artérielle.
L’angiomyolipome n’est pas une étiologie de l’hypertension artérielle.
Le bilan réalisé permet d’affirmer que l’hypertension est « familiale ». Dans ma pratique je stoppe tout bilan à ce stade des explorations. Il faut indiquer à cet homme jeune que le traitement de protection le plus utile sera la prise quotidienne d’un médicament antihypertenseur. Il est en revanche INDISPENSABLE qu’il achète un tensiomètre automatique au bras pour réaliser des automesures de la tension 2 ou 3 fois par an. L’efficacité du traitement ne peut être bien évaluée que de cette façon. Vous pouvez lui indiquer de s’informer sur l’automesure en allant sur le site de la Fondation Hypertension sur www.frhta.org Il peut aussi utiliser l’application gratuite suivihta qui permet d’analyser les données de l’automesure et de délivrer des conseils individuels sur la prise en charge.
homme , plus de 7O ans, dans le cadre d’une cure thermale.
suivi par un néphrologue pour une insuffisance rénale chronique avec des sténoses des artères rénales ayant nécessité la pose de stents.
automesures sur 3 jours sont en moyenne à 189/96 .
fonction rénale s’est dégradée depuis l’année dernière DFGe CKD-EPI à 18 ml/min le 24/05/24 ( 28ml/min en mai 2023 et 34ml/min en septembre 2022).
Kaliémie et natrémie sont normales .
KARDEGIC 75 LERCAN 20 1/J TEMERIT 5 1/2 j APROVEL 300 RILMENIDINE 1 ATORVASTATINE 10 ALLOPURINOL 200 LANSOPRAZOLE
Tabagisme sevré
La réponse du Pr Girerd : Un homme de plus de 70 ans qui présente une HTA systolique avec insuffisance rénale sévère n’a pas une HTA rénovasculaire si le potassium est supérieur à 3,9. La resténose sur stents des artères rénales est très rare.
On parle d’une hypertension systolique si la PAS est supérieure à 160 et que la PAD est inférieure à 100. L’HTA systolique est plus fréquente chez les sujets de plu de 70 ans, chez les diabétiques et en cas d’insuffisance rénale. Dans l’HTA systolique, il est nécessaire de demander une automesure sur 2 ou 3 jours ou une MAPA avant de renforcer le traitement anti-hypertenseur. en effet, la variabilité de la PAS est très importante dans l’HTA systolique aussi appelée HTA vasculaire. Avec l’automesure il est possible d’avoir une « bonne surprise » et d’observer que la pression systolique est normal en dehors d’une consultation médicale. Il est aussi recommandé d’effectuer des mesures répétées en consultation avec un tensiomètre automatique qui permet d’estimer l’importance de l’effet blouse blanche. Dans l’HTA systoiique il est toujours utile a
vant de débuter un traitement par diurétique d’évaluer la consommation de sel. Il faut effectuer une natriurèse sur urines des 24 heures. Si le NaU est >150 mmol/j des conseils nutritionnels seront indispensables pour limiter la consommation excessive de sel.
Si la tension systolique en automesure est > 180 et dans l’attente d’obtenir l’avis d’un spécialiste, le Pr Girerd propose de prescrire (Nicardipine50 LP (LOXEN) 1 cp toutes les 8 heures + (clonidine) CATAPRESSAN 1 cp toutes les 8 heures.
homme, plus de 50 ans avec une HTA qui non équilibrée malgré les traitements.
Actuellement sous Valsartan/HCT 160/25 + Lercanidipine 20.
L’ajout de hydrochlothiazide 12,5 mg a été sans effet.
Automesure (AMT) actuellement à 143/72.
Traité par orthèse d’avancée mandibulaire pour un SAOS sans effet sur la tension.
L’échodoppler des artères rénales est normal.
Il existe un surpoids avec IMC à 29.
La créatinine et le potassium sont dans la norme.
L’épreuve d’effort est sans perturbation exceptée la pression artérielle élevée.
Patient non fumeur et non sédentaire.
Le conseil du Pr Girerd pour un homme de plus ce 50 ans avec à l’automesure une PAS supérieure à 135 sous
VALSARTAN/HCT 160/25, LERCANIDIPINE 20 est de prescrire
ALDACTAZINE 1 cp le matin APREXEVO 300/5 1 cp le matin NEBIVOLOL 5 1 cp le soir
Arrêt VALSARTAN/HCT 160/25, LERCANIDIPINE 20.
Faire réaliser par le patient une automesure sur 3 jours 1 mois après le changement des médicaments.
Faire réaliser un dosage du sodium sur les urines des 24 heures et un ionogramme sang et créatinine dans 15 jours.
cas 07102024
L’analyse du dossier de cet homme indique :
– que le diagnostic d’hypertension artérielle permanente est confirmé (Moyenne du relevé en automesure >135/85).
– qu’il n’y a aucun argument pour une HTA secondaire (créatinine normale, kaliémie >3,7).
– qu’il existe un profil clinique biologique « métabolique » conséquence possible du surpoids.
Il faut le questionner sur ses ATCD familiaux d’HTA et de diabète (chez ses parents) :
– Si un de ses deux parents est hypertendu traité alors la cause de son HTA est génétique et il faut impérativement débuter dès maintenant un antihypertenseur par bithérapie fixe (je préconiserai EXFORGE 5/160 1 cp le matin).
– Si un de ces deux parents est diabétique de type 2, il faut débuter la prise en charge par des mesures nutritionnelles avec l’objectif une perte de poids de 5 kg en 3 mois. Si la tension reste élevée en automesure, il faudra alors débuter le traitement par EXFORGE 5/160.
Chez un patient « à risque cardiovasculaire élevé » âgé de plus de 40 ans le conseil de début ou de reprise d’une activité physique/sportive doit se faire uniquement après la réalisation d’un bilan cardiologique comportant au minimum un ECG de repos. Les douleurs des membres inférieurs doivent faire rechercher une AOMI. Dans le contexte d’une HTA avec anomalie métabolique du fait d’un glycémie à la limite supérieure et/ou d’un LDL >1 g/l mon choix est de débuter une statine (rosuvastatine 10 mg 1 cp le matin). Un patient avec une HTA et un risque cardiovasculaire élevé doit avoir une prise en charge par un médecin généraliste aidé éventuellement d’un cardiologue qui réalisera et interprètera le bilan de prévention.