recherche, enseignement, formation en Hypertension artérielle

 

La Fondation Hypertension s’est donné comme missions :

 

Regard des jeunes hypertensiologues

Fondé en 1986, sous forme d’association loi 1901, le Club des Jeunes Hypertensiologues (CJH) regroupe des médecins de moins de 45 ans, issus de différentes spécialités, motivés intéressés par l’hypertension artérielle.

Retrouvez ici les archives des articles écrits par des membres du CJH pour présenter des informations scientifiques et médicales consacrées à l’hypertension artérielle.

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Le Club des Jeunes hypertensiologues

 

Quelle place au double blocage du système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA) après l’étude VA-NEPHRON-D ? par le Dr Mohammed BARIGOU pour le CJH, Toulouse

Les Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ainsi que les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) ont fait leurs preuves comme thérapies de choix dans la prévention de la progression de la néphropathie diabétique.

La prévention de l’insuffisance rénale reste un sujet d’importance chez les patients diabétiques hypertendus et des études tel que RENAAL (1) (Losartan vs placebo) ou l’étude IDNT (2) (Irbersatan vs Amlodipine et placebo) sont favorables dans la prévention de l’insuffisance rénale terminale avec une réduction du risque dans la stratégie ARA2 l’ordre de 23% et 25% respectivement.

Malgré les bénéfices établis des bloqueurs du SRAA dans la prévention de l’évolution de la maladie rénale diabétique, nombreux sont les patients qui continuent à évoluer vers une insuffisance rénale terminale (30%), nécessitant l’établissement de nouvelles stratégies thérapeutiques afin de réduire le risque de progression de la néphropathie diabétique. Le double blocage du SRAA, par l’association d’un IEC et d’un ARA2 a été proposé comme une potentielle approche pour la réduction de cette néphropathie. Cependant, 2 études de morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients diabétiques, ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Rampiril Global Endpoint Trial) (3), et ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints)(4) , n’ont pas prouvé de supériorité au double blocage par rapport au placebo dans la prévention des événements cardiovasculaires. Qui plus est, l’analyse secondaire des données rénales d’ONTARGET (5), a permis de montrer certes une réduction de la protéinurie dans la stratégie associant les deux traitements: Ramipril, et Telmisartan, mais était à l’origine d’une augmentation des insuffisances rénales aiguës. Cependant, dans l’étude ONTARGET, très peu de patients présentaient une protéinurie à l’inclusion, et l’analyse en sous-groupes prouve que le double blocage chez les patients protéinuriques apportait un bénéfice statistiquement non significatif de 8% dans l’évolution de la néphropathie par rapport aux autres stratégies (5).

Dans ce contexte de controverse, l’étude VA-NEPHRON-D (6) a été conçue afin de répondre à une question: est ce qu’une stratégie de double blocage du SRA, en rajoutant un IEC à un ARA2, chez des patients diabétiques et néphropates avérés, préviendrait la baisse du débit de filtration glomérulaire, l’occurrence de l’insuffisance rénale terminale et réduirait la mortalité en comparaison avec une monothérapie par ARA2 seul?. Cette étude multicentrique, prospective randomisée en double aveugle a été menée sur une population de 1448 patients d’âge moyen de 65 ans, ayant tous reçu du Losartan 50/100mg à l’inclusion puis secondairement randomisés en deux groupes l’un recevant en plus du Losartan du Lisinopril 10 à 40mg et l’autre recevant du placebo. Les critères primaires étaient la diminution du DFG de plus de 30ml/min/1,73m² ou une réduction de plus de 50% de ce dernier, l’insuffisance rénale terminale, et les décès. Les évènements cardiovasculaires étaient considérés dans les critères tertiaires. Le suivi à 2 ans des patients enrôlés dans cette étude ne révélait pas de différence sur le critère primaire entre les deux groupes (152 VS 132, p=0,3), ni d’ailleurs sur le nombre d’événements cardiovasculaires. Au final, l’étude fut interrompue précocement, car au delà d’un non bénéfice réel et significatif au niveau néphrologique, il en ressortait une augmentation nette des événements indésirables de type hyperkaliémie (6,3 VS 2,6 par 100 Individus-année p<0,001) et d’insuffisance rénale aiguë (12,2 VS 6,7 par 100 Individus-années p<0,001) dans la stratégie double blocage VS placebo (6).

Quelles leçons peut-on tirer des grands essais du Double blocage du SRAA:

L’étude VA-NEPHRON-D vient étayer les conclusions des précédentes études ONTARGET et ALTITUDE: bloquer complètement le SRAA, par une association IEC/ARA2, peut être délétère à nos patients. On sait aujourd’hui que cette stratégie, initialement prônée par beaucoup néphrologues dans le souci de prévenir l’évolution de la néphropathie diabétique, n’apporte guère de bénéfices que ce soit au plan cardiovasculaire que rénal. Améliorer les facteurs de risque cardiovasculaire comme la pression artérielle & l’albuminurie ne s’est pas traduite de manière sine qua non par une réduction des événements dans ces études.

Une question demeure en suspens: Doit-on oublier le double blocage du SRAA?

Sur les données de l’étude VA-NEPHRON-D la stratégie du double blocage du SRAA (IEC/ARA2) n’a plus sa place dans la prévention de l’évolution de la néphropathie diabétique protéinurique. Cependant, cette stratégie thérapeutique de prévention peut-elle s’appliquer à d’autres profils de néphropathies?. Il est probable que malgré des mécanismes pathogéniques substantiellement différents, les effets collatéraux soient les mêmes, notamment dans la néphropathie hypertensive «seule». Toutefois, il paraît à l’heure actuelle difficilement envisageable que d’autres études puissent être menées pour redéfinir la place de l’association IEC/ARA2.

Enfin, recourir à d’autres stratégies de double blocage, différentes de l’association IEC/ARA2 peut être une bonne alternative thérapeutique. Ainsi, rajouter un Anti-Aldostérone à un IEC ou ARA2 a montré son efficacité dans des essais de baisse tensionnelle (7), et dans l’amélioration de la mortalité cardiovasculaire (8), bien que le risque d’hyperkaliémie persiste avec ce type de stratégies, et se majore avec l’altération de la fonction rénale. Il faudra probablement dans les années à venir, en menant des études sur des cohortes plus larges, redéfinir les indications ainsi que les modalités optimales d’un double-blocage du SRAA (association: Anti-Aldostérone/IEC, AntiAldostérone/ARA2, IEC/Inhbitieur du SRAA cérébral…etc) et qui permettraient la prévention de la morbi-mortalité cardio-rénale.

Référence principale:

Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903.

Bibliographie :

1. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving H-H, et al. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9.

2. Rodby RA, Rohde RD, Clarke WR, Hunsicker LG, Anzalone DA, Atkins RC, et al. The Irbesartan Type II Diabetic Nephropathy Trial: study design and baseline patient characteristics. Nephrol Dial Transplant. 2000 Apr 1;15(4):487-97.

3. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.

4. Parving H-H, Brenner BM, McMurray JJV, de Zeeuw D, Haffner SM, Solomon SD, et al. Cardiorenal End Points in a Trial of Aliskiren for Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2204-13.

5. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. The Lancet. 2008 Aug 22;372(9638):547-53.

6. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, Brophy M, Conner TA, Duckworth W, et al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903.

7. Václavík J, Sedlák R, Plachý M, Navrátil K, Plášek J, Jarkovský J, et al. Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT) A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Hypertension. 2011 Jun 1;57(6):1069-75.

8. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular Dysfunction after Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21.

Role of microparticles in endothelial dysfunction and arterial hypertension, par le Dr Mathieu ARTIFONI, pour le CJH, Nantes

Thomas Helbing et al. World Journal of cardiology, 2014; 6 (11):1135-1139

Les microparticules (MPs), dont le concept a vu le jour dans les années 1970 (1) sont définies comme de petites vésicules hétérogènes en taille, en composition.

Bien que théoriquement tous les types cellulaires soient susceptibles de libérer des MPs, il a été établi que les MPs étaient principalement libérées à partir de la membrane des cellules circulantes du plasma (plaquettes, érythrocytes, cellules B et T et monocytes), des cellules de la paroi vasculaire (cellules endothéliales et cellules musculaires lisses) et des cellules tumorales.

Les mécanismes de formation des MPs sont complexes et non encore complètement élucidés mais il est reconnu que l’activation cellulaire et l’apoptose sont les 2 principaux processus aboutissant à la formation des MPs. Les MPs sont ainsi des marqueurs de ces processus. De plus, il s’avère que les MPs possèdent des propriétés propres pro-inflammatoires et procoagulantes. En effet, celles-ci peuvent interagir avec la cellule cible par action sur un ligand exprimé à la surface, transférer des récepteurs de surface ou délivrer des protéines, des acides ribonucléiques messagers (ARNm), des microARN et des lipides bioactifs.

Cet article porte ensuite une attention plus particulière sur le rôle des MPs dans l’hypertension artérielle (HTA) au travers une revue courte et synthétique de la littérature. Ainsi:

Des données récentes montrent que les cellules endothéliales activées, altérées relarguent des MPs endothéliales (EMPs) dans la circulation (alors que la dysfonction endothéliale est un des mécanismes reconnus de l’HTA (2,3)). Ces EMPs peuvent être utilisées comme biomarqueurs de la dysfonction endothéliale et sont augmentées dans des maladies avec fonction endothéliales altérées telle que l’athérosclérose, l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (4)
Prestor et al. a montré le lien entre un taux élevé de l’EMPs et l’HTA, et serait même proportionnel au contrôle de l’HTA (5).
Les MPs n’auraient pas qu’un rôle de biomarqueur de la dysfonction endothéliale mais seraient le lien entre l’activation du système rénine-angiotensine et l’état prothrombotique reconnu chez les patients hypertendus (6).
Les MPs seraient associées à la dégradation de la filtration glomérulaire rénale chez les patients hypertendus (7).
En conclusion, les MPs pourraient être utilisées comme un biomarqueur de différentes pathologies principalement celles associées à une dysfonction endothéliale telle que présente dans l’HTA. La mesure des MPs pourrait être utilisée comme monitorage de l’efficacité du traitement médical. Enfin, ces MPs seraient de véritables effecteurs capables de véhiculer un message biologique aux cellules cibles. Il parait intéressant de mieux comprendre les mécanismes de transfert d’information afin d’envisager des thérapies ciblées.

(1) Wolf P et al, Br J Haematol 1967;13:269-288

(2) Parissis JT, Int J Cardiol 2002;83:13-21

(3) Schiffrin EL, Circulation 2000; 101:1653-1659

(4) Shantsila E, J Thromb Haemost 2010;8:2358-2368

(5) Preston RA, Hypertension 2003;41:211-217

(6) Cordazzo C, Thromb Res 2013;131:e168-e1734

(7) Hsu CY, PloS One 2013;8:e68644

Une consommation trop faible de sel est elle une ennemie ou une alliée ? Le débat continue, par le Dr Davide Agnoletti, pour le CjH, Bobigny

L’objectif de la méta-analyse de Graudal et al.1 est d’examiner l’association entre l’apport de sodium, la mortalité globale et la morbidité cardiovasculaire (MCV), en identifiant les bornes d’une consommation sans risque. Les auteurs ont inclus les études de cohorte prospectives avec quantification individuelle des apports de sodium et les essais randomisés qui comparaient différents apports de sodium.

Trois niveaux de consommation ont été définis:

1) bas: apport moyen de sodium par jour < 115 mmol; 2,6 g de Na; 6,6 g de NaCl;

2) usuel: 115-215 mmol/j de Na soit 2,6 à 4,9 g/j de Na; 6,6 à 12,4 g de NaCl;

3) élevé: > 215 mmol/j soit 4,9 g/j de Na; 12,4 g de NaCl;

La consommation a été quantifiée par l’excrétion urinaire de 24 heures ou sur échantillon, ou par un journal alimentaire.

Le critère de jugement principal était la mortalité globale. Les critères de jugement secondaires étaient la MCV, combinant les accidents vasculaires cérébraux ; la cardiopathie (coronaropathie et/ou insuffisance cardiaque); le critère composite : mortalité globale + MCV.

Seuls deux essais randomisés ont été inclus: les résultats s’appuient donc principalement sur des études observationnelles. Comparés avec l’apport «usuel», une consommation moindre ou supérieure sont toutes les deux associées à un risque accru de MTC et de MCV.

Une analyse après exclusion des patients à haut risque cardiovasculaire et des études qui ne présentaient pas d’ajustement pour les facteurs confondants confirme l’analyse principale: un apport bas de sodium est associé à la mortalité globale mais pas à la MCV, alors qu’un apport élevé est associé avec la MCV mais pas à la mortalité globale.

Ces résultats sont donc en faveur d’une relation en J entre la consommation de sodium et la morbimortalité cardiovasculaire santé, avec une consommation optimale de sodium entre 2,6 et 4,9 g/j (6,6 et 12,2 g/j de NaCl). La présence d’une relation en J a été confirmée par une étude récente apparue sur le NEJM, où l’intervalle de consommation optimale de sodium se situe entre 3 et 6 g/j.2

Les recommandations françaises sont plus strictes mais s’appuient sur des études d’association entre la consommation de sel et la pression artérielle, qui reste un critère de jugement intermédiaire. Selon le dernier rapport de l’Étude nationale nutrition santé, la consommation journalière moyenne de sel en France est de 8,5 g/j (environ 3,6 g de sodium).3 Doit-on considérer que cette valeur est satisfaisante ? Beaucoup de politiques de santé cherchent à réduire les apports de sel à l’échelle de l’ensemble de la population. Devrait-on plutôt mettre m’accent sur les sous-populations qui ont des consommations extrêmes de sodium?

Références :

1. Graudal N, Jürgens G, Baslund B, Alderman MH. Compared with usual sodium intake, low- and excessive-sodium diets are associated with increased mortality: a meta-analysis. Am J Hypertens. 2014;27(9):1129-1137.

2. O’Donnell M, Mente A, Rangarajan S, McQueen MJ, Wang X, Liu L, et al. Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2014;371(7):612-623.

3. Programme national nutrition Santé. Situation nutritionnelle en France selon les indicateurs d’objectif. Paris, 2007. p. 1-6

 

Une pression artérielle systolique proche de 150 mmHg est un objectif approprié pour la prévention primaire dans la population des patients âgés ? par le Dr Caroline Dourmap-Collas, pour le CjH, Rennes

Il s’agit d’une analyse faite à partir d’une cohorte.

De cette cohorte, 1845 patients âgés de 60 ans et plus (65,5 ans en moyenne), en prévention primaire, ont été inclus avec un suivi de 10 ans. Les patients ont été classés en 4 groupes en fonction de leur niveau tensionnel initial (évalué dans des conditions standardisées avec un sphygmomanomètre à mercure) :

  • PA <120/80mmHg (groupe 1)
  • PAS 130-139mmHg ou PAD 80-89mmHg (groupe 2)
  • PAS 140-149mmHg (groupe 3)
  • PAS >150mmHg ou PAD >90mmHg ou traitement antihypertenseur en cours (groupe 4).

Si la PAS et la PAD se situaient dans 2 groupes différents, le patient était assigné au groupe le plus élevé. En analyse multivariée, les patients du groupe 3 ont un risque de complications cardiovasculaires majoré de 79% par rapport au groupe 1. Seuls les patients du groupe 4 présentent en plus un excès de risque de mortalité cardiovasculaire avec un HR à 2.15 [1.16-3.96] et de mortalité totale avec un HR à 1.49 [1.00-2.23].

Les auteurs concluent que les patients ayant une PAS entre 140 et 150mmHg sont à haut risque d’événements cardio-vasculaires. Ils souhaitent que leurs résultats viennent pondérer les récentes recommandations du JNC 8 (publiées en 2014) fixant à 150/90mmHg l’objectif tensionnel chez le patient âgé de plus de 60 ans (contre 80 ans pour les européens). En se basant sur les résultats d’études contrôlées et randomisées (JATOS, VEISH, CASE), les auteurs suggèrent (dans la discussion) que l’on pourrait retenir le seuil de 150mmHg de PAS au-delà de 75 ans (140mmHg avant).

Pour le CjH, au-delà de données pronostiques intéressantes dans une population de patients âgés en prévention primaire (dont plus de la moitié sont en fait normotendus sans traitement), cette seule étude ne permet sûrement pas de répondre à la question du bénéfice du traitement antihypertenseur chez le sujet hypertendu âgé. Les patients en prévention primaire les plus fragiles n’ont par ailleurs pas été inclus dans l’analyse. Il reste selon nous important de suivre les recommandations de l’ESH/ESC et la SFHTA en 2013 en faisant la distinction entre les patients âgés de moins ou de plus de 80 ans. Chez l’octogénaire (tenant compte des résultats d’HYVET), il est ainsi recommandé de fixer un objectif de PAS < 150mmHg (sans hypotension orthostatique et sans dépasser 3 antihypertenseurs pour la SFHTA). Avant 80 ans, tenant compte bien entendu de l’état général du patient, l’objectif est la normalisation tensionnelle en dessous de 140/90mmHg.

 

Is systolic blood pressure below 150 mmHg an appropriate goal for primary prevention of cardiovascular events among elderly population? Moheby R et al. Journal of the American Society of Hypertension (2014).

Effets de la baisse rapide des pressions artérielles dans les suites immédiates d’un accident vasculaire cérébral ischémique, par le Dr Sylvain Le Jeune, pour le CjH, Bobigny

RESULTATS DE CATIS

He et al, JAMA 2014; 311 (5): 479-489

Une élévation des pressions artérielles (PA) est notée dans près de ¾ des cas dans les suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (1), le plus souvent liée à une réponse neuro-endocrine transitoire à l’ischémie cérébrale. Si plusieurs études ont clairement montré le bénéfice de réduire la PA en prévention primaire ou secondaire de l’AVC chez le sujet hypertendu (2,3), l’intérêt d’une baisse des PA dans les suites immédiates d’un AVC ischémique reste débattu: deux essais de grande taille n’ont pas montré de bénéfice à réduire la PA dans les deux premières semaines suivant un AVC ischémique ou hémorragique, mais s’appuyaient sur une stratégie de poursuite du traitement anti-HTA antérieur (4) ou de rajout systématique de candesartan vs placebo (5). D’autres études de plus petite taille ont même suggéré un effet délétère de la baisse précoce des PA sur le pronostic fonctionnel et cardio-vasculaire (6). Dans ce contexte, l’étude CATIS (China Antihypertensive Trial in acute Ischemic Stroke) s’est donné pour objectif de répondre à cette question: la baisse modérée et contrôlée des PA dans les 48h suivant un AVC ischémique peut elle réduire la mortalité et les séquelles fonctionnelles?

Il s’agit d’un essai multicentrique randomisé contrôlé versus placebo, conduit dans 26 hôpitaux chinois. 4071 patients adultes présentant des PAS entre 140 et 220 mm Hg ont été inclus dans les 48h suivant un AVC ischémique non thombolysé (n=2038 dans le groupe intervention et n=2033 dans le groupe contrôle). Le traitement anti-hypertenseur habituel était stoppé et un nouveau traitement était administré dans le groupe intervention selon un algorithme prédéterminé, dans l’objectif de baisser la PAS de 10 à 25% dans les 24 premières heures, d’atteindre une PA<140/90mmHg à J7, puis de maintenir ce niveau tensionnel pendant le reste de l’hospitalisation. Aucun traitement anti-hypertenseur n’était introduit dans le groupe contrôle jusqu’à la sortie d’hospitalisation. Le critère primaire combinait la survenue d’un décès ou d’un handicap sévère à J14 ou à la sortie d’hospitalisation, les critères secondaires reflétaient la morbi-mortalité cardiovasculaire et les séquelles fonctionnelles à 3 mois. Malgré une diminution significative des PA dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle (en moyenne pour la PAS/PAD: -9,3/-4,0 mmHg à J7 et -8,6/-3,9 mmHg à J14), le critère primaire n’était pas significativement différent entre les 2 groupes (p=0,98), de même que l’ensemble des critères secondaires.

En conclusion,

1) l’arrêt du traitement anti-HTA dans le groupe contrôle s’associe à une baisse naturelle des PA à J14 après l’AVC (passant de 166/97mmHg à 144/85mmHg)

2) baisser la PA à l’aide d’un traitement anti-HTA dans les suites immédiates d’un AVC ischémique dans l’objectif d’obtenir une PA à J7<140/90mmHg ne semble pas influencer le pronostic fonctionnel et cardio-vasculaire dans les 3 mois suivants
3) le délai avant inclusion assez long (en moyenne 15h) ne permet pas de conclure sur l’intérêt de baisser les PA dans les premières heures suivant l’AVC.
4) Une amélioration à plus long terme n’est pas à exclure: en effet, les PA restaient toujours plus élevées dans le groupe contrôle durant l’étude, avec à 3 mois une PA supérieure de 2,9/1,4 mm Hg (p<0,001) par rapport au groupe intervention. Donc plus précocément le traitement anti-HTA est introduit dans les suites d’un AVC ischémique et plus les PA semblent contrôlées par la suite, laissant supposer un risque plus faible de complications cardio- et cérébro-vasculaires sur le long terme… ce qui constituerait alors un bon argument pour réduire les PA au plus vite!

Références :

(1) Qureshi et al, Am J Emerg Med 2007; 25 (1): 32-38
(2) Turnbull et al, Lancet 2003; 362 (9395): 1527-35
(3) Law et al, BMJ 2009; 338: b1665
(4) Robinson et al, Lancet Neurol 2010; 9 (8): 767-75
(5) Sandset et al, Lancet 2011; 377 (9767): 741-50
(6) Castillo et al; Stroke 2004; (35): 520-27

Mesurer, analyser et gérer l’observance thérapeutique dans l’hypertension artérielle résistante
Cet article signé Michel Burnier et coll. est une revue de la littérature sur l’adhérence au traitement chez le patient présentant une hypertension résistante, par le Dr Marie BRUCKER, pour le CJH, Valence

Les patients définis comme ayant une HTA résistante représentent 10 à 30% des hypertendus. Parmi ces patients, on retrouve une proportion non négligeable d’hypertendus apparemment résistants au traitement en raison d’une mauvaise observance thérapeutique Ainsi, dans une étude récente évaluant la dénervation rénale (Simplicity HTN-2) et utilisant des analyses toxicologiques urinaires, une adhérence très faible aux traitements prescrits est retrouvée dans cette population de patients.

A l’heure du développement de la dénervation rénale et de la stimulation du baroréflexe carotidien dans l’hypertension résistante, il apparait donc indispensable que le praticien évalue correctement l’adhérence au traitement du patient.

La capacité du praticien à reconnaitre simplement le patient non-adhérent est cependant difficile en pratique. Les 3 méthodes d’évaluation les plus objectives identifiés dans une récente revue sont l’analyse rétrospective des prescriptions, la mesure de l’exposition à la molécule par l’analyse toxicologique et le monitorage électronique.. Le monitorage électronique ressort comme la méthode la plus fiable et permet d’identifier plusieurs comportements vis-à-vis du traitementdont la non persistance qui représente 50 % des patients environ à 1 an.

Le suivi de l’adhérence par monitorage sur une courte période permet de baisser, voir de normaliser la pression artérielle chez 2/3 des patients hypertendus résistants. Le bénéfice de la seule meilleure observance au traitement antihypertenseur sur le pronostic cardio-vasculaire est plus controversé. Les patients adhérents ont en effet par ailleurs un comportement généralement plus sain qui contribue à un meilleur pronostic cardio-vasculaire.

Comment améliorer l’adhérence du patient à son traitement antihypertenseur? Les oublis par négligence peuvent être la cible d’interventions comme l’utilisation d’un pilulier ou le rappel de la prise par SMS. Améliorer la persistance dans le temps s’avère plus difficile, devant passer par une information répétée des effets et des enjeux du traitement, des cibles à obtenir, par l’identification des facteurs de risque de mauvaise adhérence et le développement de programmes d’éducation thérapeutique.

Référence: Burnier M, et al. Measuring, analyzing, and managing drug adherence in resistant hypertension. Hypertension 2013;62(2):218-25

Prise en charge des patients avec SAOS et hypertension artérielle, par le Pr Jean-Philippe BAGUET, pour le CJH, Grenoble

Commentaires sur les recommandations (position paper) communes de l’ESH et de l’ERS sur la prise en charge des patients avec syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) et hypertension artérielle (HTA)

Parati et coll., J Hypertens 2012; 30: 633-646

Le SAOS est un des troubles respiratoires liés au sommeil. Il est dû à un collapsus des voies aériennes supérieures; il se rencontre plus volontiers chez l’homme, en surpoids, souvent (mais pas exclusivement!) dans un contexte métabolique défavorable.

De part les stimuli dont il est à l’origine (dont l’hypoxie intermittente), il entraîne toute une cascade de mécanismes (dont l’hyperactivité sympathique) à l’origine des conséquences cardiovasculaires du SAOS. Parmi elles, l’HTA. De nombreuses études, épidémiologiques, physiopathologiques, cliniques et thérapeutiques, ont mis en exergue les relations étroites entre SAOS et HTA.

Les recommandations ici commentées et discutées ont le grand mérite de faire une excellente synthèse des données actuelles et de soulever quelques questions. Voici les 13 points à retenir à mon sens :

1. Il est maintenant bien démontré que HTA et SAOS sont liés de façon étroite et indépendante. Ce sont plus de 50% des patients apnéiques qui sont hypertendus et environ un tiers des hypertendus ont un SAOS. Ceci conduit au «devoir» d’évoquer un SAOS chez tout hypertendu.

2. Il faut également penser au SAOS chez l’enfant et chez la femme, en cas d’HTA.

3. La définition du SAOS est précise, reposant sur la présence de symptômes (dont la somnolence diurne) et d’un nombre d’événements respiratoires (apnées/hypopnées) élevé (plus de 5 par heure d’enregistrement).

4. Outre l’HTA, le SAOS (surtout s’il est sévère) augmente le risque de coronaropathie, d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque.

Le SAOS favorise également la survenue de lésions des organes cibles liées à l’HTA. Ainsi, remodelage vasculaire, rigidité artérielle accrue et athérome accéléré sont plus fréquents chez l’hypertendu apnéique. Il en est de même au niveau cardiaque avec un remodelage myocardique

Diminution rapide de la pression artérielle chez les patients avec une hémorragie cérébrale aigue, par le Dr Nicolas BARBER, pour le CJH, Clermont Ferrand

La gestion de l’hypertension artérielle (HTA) lors des accidents vasculaires cérébraux est un sujet particulièrement débattu ces dernières années. Les études récentes ont tenté d’éclaircir la prise en charge de l’HTA et en particulier pour les AVC hémorragiques.

Pour rappel, concernant les AVC ischémiques, il est nécessaire de faire une différence de prise en charge en fonction du recours ou non à la fibrinolyse. L’étude INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) avait démontrée une augmentation du risque de décès et de dépendance physique du patient avec une stratégie agressive sur le niveau de pression artérielle1. Ceci s’explique par la nécessité de maintenir une pression artérielle suffisante pour maintenir un débit de perfusion cérébrale. A l’inverse, il a été démontré que dans l’AVC fibrinolysé, il existe un intérêt de maintenir un objectif tensionnel entre 140 et 160 mm Hg, confirmé par une courbe en U de la mortalité en fonction du niveau de pression artérielle chez 11080 patients analysés dans le registre SITS-ISTR2

La pression artérielle (PA) s’élève immédiatement après un AVC hémorragique. Ainsi la PA est en cause comme effet pro-hémorragique et deviendra un facteur prédictif de l’évolution final. Dans ce sens, l’étude INTERACT (INTEnsive, blood pressure Reduction in Acute Cerebral hemorrhage trial), étude pilote menée sur 404 patients, est l’une de premières études à avoir démontré que la diminution de la pression artérielle permet une diminution de la taille de l’hématome en fonction du délai de prise en charge sans augmentation des évènements délétères à 90 jours3,4.

INTERACT 2, est un essai international, multicentrique, prospectif, randomisé et ouvert réalisé dans 140 centres dans le monde, qui vient de livrer ses résultats5. L’objectif de cette étude, réalisée chez 2800 patients environ, était de comparer une prise en charge intensive, avec un objectif à 140 mmHg à la stratégie recommandée par l’AHA, où un traitement était requis au-delà de 180 mmHg de systolique. La pression moyenne après une heure était de 150 mmHg dans le groupe intensif, avec 33,4% des patients traités atteignant l’objectif tensionnel, contre 164 mmHg dans le groupe contrôle.

Le critère principal, mortalité et incapacité (handicap) majeure, est survenu chez 52% des patients du groupe intensif contre 55,6% du groupe contrôle (p=0,06). Plus en détail, la mortalité est similaire dans les deux groupes (12%). La différence est en revanche significative sur les critères secondaires d’incapacité (p=0,04) et de qualité de vie (p=0,002). A la différence de l’étude pilote, il n’est pas retrouvé de différence sur la taille de l’hématome et son évolutivité.

Cette étude de grande d’ampleur pour le traitement intensif de l’hypertension artérielle dans l’AVC hémorragique montre une amélioration du pronostic fonctionnel sans pouvoir diminuer la survenue d’évènements majeurs. De plus, cette publication va à l’encontre d’une littérature conséquente et ancienne qui avait démontré que les patients hypertendus, lors d’une «agression cérébrale», avait un risque accru à développer une ischémie cérébrale si on diminuait de façon intense la pression artérielle par perte d’autorégulation du flux vasculaire cérébral.

Toutefois, comme Hill et Muir6 le commentent dans leur critique d’INTERACT 2, un biais d’interprétation des résultats peut exister compte tenu du faible pourcentage de patients à l’objectif de 140 mmHg en une heure dans le groupe intensif6. En effet, bien que la diversité des protocoles de traitements intraveineux aient permis de généraliser les résultats aux différents centres, ils ont potentiellement créé une hétérogénéité des effets et un non respect des objectifs des deux groupes.

En conclusion, le traitement intensif et rapide visant à diminuer la pression artérielle en phase aiguë chez un patient ayant fait un AVC hémorragique dans cette étude n’a pas démontré une réduction significative de décès et/ou instabilité clinique. Cette étude permet toutefois de conclure que diminuer la pression artérielle pour un objectif de 140 mmHg est applicable et d’après leurs résultats sans danger apparent, mais les bénéfices modérés et essentiellement fonctionnels doivent conduire à de nouveaux essais.

 

1. Wahlgren, N. G., MacMahon, D. G., De Keyser, J., Indredavik, B. & Ryman, T. Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of Nimodipine in the Treatment of Acute Ischaemic Stroke. Cerebrovasc. Dis. 4, 204-210 (1994).

2. Ahmed, N. et al. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR). Stroke J. Cereb. Circ. 40, 2442-2449 (2009).

3. Anderson, C. S. et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol. 7, 391-399 (2008).

4. Anderson, C. S. et al. Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke 41, 307-312 (2010).

5. Anderson, C. S. et al. Rapid blood-pressure lowering in patients with acute intracerebral hemorrhage. N. Engl. J. Med. 368, 2355-2365 (2013).

6. Hill, M. D. & Muir, K. W. INTERACT-2 Should Blood Pressure Be Aggressively Lowered Acutely After Intracerebral Hemorrhage? Stroke 44, 2951-2952 (2013).

Sel, hypertension et maladie cardiovasculaire, par le Dr Julien OTT, pour le CJH, Haguenau

Deux revues de la littérature nous rappellent à quel point le sujet du sel reste «sensible».

Dans la 1ère du NEJM, les trois auteurs relatent les liens entre la consommation en sel, l’hypertension artérielle (HTA) et ses complications cardiovasculaires. Alors que l’American Heart Association recommande en 2011 une cible inférieure à 3,8 g/jour, la consommation moyenne en sel aux Etats-Unis reste importante, estimée à 8.5 g/jour.

L’hypertrophie ventriculaire gauche et l’excrétion urinaire d’albumine sont corrélées à la consommation en sel avec une masse ventriculaire gauche passant de 118 à 142 g/m2 et une excrétion urinaire d’albumine passant de 9.2 à 36 µg/min pour des consommations en sel allant de moins de 6.5 g/j à plus de 13 g/j. A l’inverse, la réponse hypotensive au régime hyposodé est observée chez les sujets hypertendus: pour des «restrictions» en sel variables de 4.5 à 7 g/j, la baisse de pression artérielle atteint 3.7 à 5 mm Hg pour la systolique (PAS) et 0.9 à 2.7 mm Hg pour la diastolique (PAD), mais pas chez les normotendus (1 à 2.3 mm Hg et 0.1 à 1.4 mm Hg, respectivement pour la PAS/PAD).

La sensibilité au sel n’est pas uniforme, plus importante chez les sujets obèses ou atteints de syndrome métabolique, chez les hypertendus à rénine basse et les afro-américains, elle est également accentuée en cas d’alimentation pauvre en potassium. Enfin, la relation entre consommation en sel et morbi-mortalité cardiovasculaire pourrait observer une courbe en J, remettant en question l’intérêt du régime hyposodé…

Dans la 2ème publication du BMJ, de type méta-analytique, les auteurs rapportent que l’absence de restriction sodée est associée à une augmentation du risque d’AVC de 24%, de la mortalité par AVC de 63% et par maladie coronaire de 32%. Par ailleurs, le régime hyposodé n’aurait pas d’effet délétère significatif sur le bilan lipidique ou sur la fonction rénale des sujets adultes étudiés.

En pratique, les apports sodés excessifs sont délétères en termes de pression artérielle, de retentissement cardiaque ou rénal, voire d’évènements cardiovasculaires, mais la restriction sodée reste sujette à discussion, avec toute la subjectivité que cela peut représenter pour un patient donné: habitué à manger «trop» salé, le passage à un régime normosodé lui semblera déjà très hyposodé! Et n’oublions pas que la correction d’apports sodés excessifs est associée à une meilleure efficacité du traitement antihypertenseur y compris dans l’HTA résistante.

Références:
Salt in Health and Disease – A Delicate Balance. TA. Kotchen, AW. Cowley, ED Frohlich. NEJM 368;13. March 28,2013
Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. NJ. Aburto, A. Ziolkovska, L.Hooper, P. Elliot, FP. Cappuccio, JJ. Meerpohl. BMJ2013;346:f1326 doi

Différence de pression artérielle systolique entre les deux bras, quelle signification ? par le Dr Estelle VAUTRIN, pour le CJH, Grenoble

Une différence de pression artérielle systolique (PAS) entre les deux bras est fréquente en consultation puisque la prévalence est de 10% chez les diabétiques et de plus de 20% chez les patients hypertendus.

Une revue systématique de la littérature avec méta-analyse nous montre l’importance de cette simple observation clinique en termes de risque cardiovasculaire et de mortalité.

Se basant sur l’analyse de vingt études, les auteurs montrent qu’une différence de PAS de 15mmHg ou plus est associée :

  • à un risque de maladie vasculaire périphérique (9 cohortes RR 2•5, 95% CI 1•6-3•8 ; sensibilité 15% ; spécificité 96%) ;
  • à une atteinte cérébrovasculaire débutante (5 cohortes ; RR 1•6, 1•1-2•4 ; sensibilité 8% ; spécificité 93%) ;
  • à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire (4 cohortes ; hazard ratio [HR] 1•7, 95% CI 1•1-2•5) ;
  • à une augmentation de la mortalité toute cause (HR 1•6, 1•1-2•3).

En pratique : n’oublions pas ce geste simple qu’est la prise de PA aux deux bras si possible par mesures simultanées et répétées ; une différence en PAS de 10 mmHg ou 15 mmHg entre les 2 bras est associée à une pathologie vasculaire périphérique ; cette différence a une haute spécificité mais elle est peu sensible ;
n’oublions pas qu’il s’agit d’une méta-analyse avec des populations souvent à haut risque cardiovasculaire, recrutés parmi des cliniques de néphrologie ou de vasculaire ; il n’est pas certain que les résultats puissent être généralisés à une population sans facteur de risque cardiovasculaire ;
ces résultats seraient à intégrer dans les prochaines recommandations sur la prise en charge de l’HTA et la mesure de la pression artérielle afin de dépister et de traiter au plus tôt la maladie vasculaire chez les patients présentant une différence de PAS entre les deux bras supérieure à 15mmHg.
Référence :
Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality : a systematic review and meta-analysis. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Lancet. 2012 Mar 10 ; 379(9819):905-14

Prescription d’AINS chez un patient hypertendu traité : prudence !, par le Dr Laetitia BOGGETTO-GRAHAM, pour le CJH, Grenoble

Il arrive de devoir prescrire un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) à un patient hypertendu traité et certains sont également accessibles en automédication. Un risque de néphropathie aiguë est évoqué en cas d’association avec les diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).

Une étude canadienne, rétrospective, de type cas-contrôle s’est récemment intéressée au risque de néphropathie aiguë de ces associations médicamenteuses. Il n’existait jusqu’à présent dans la littérature qu’une seule étude observationnelle sur le sujet. Les auteurs se sont servi d’une base de données de près de 500000 patients hypertendus traités. Au cours du suivi d’environ 6 ans, 2215 cas d’insuffisance rénale aiguë (IRA) sont survenus (incidence de 7 pour 10000 personnes par années).

Quels sont les constats des auteurs ?
L’association d’un seul anti-hypertenseur (diurétique ou IEC ou ARA II) à un AINS n’augmente pas le risque d’IRA ;

L’association d’une bithérapie anti-hypertensive à un AINS est associée à une augmentation du risque d’IRA de 31% (1,31 [1,1-1,53]), survenant en grande partie dans les 30 premiers jours d’association (augmentation du risque de 82%) ;

Le risque d’IRA tend à être supérieur quand la bithérapie anti-hypertensive est associée à un AINS à longue durée d’action.

Certaines limites sont à relever comme l’exclusion des IRA survenues chez les patients hospitalisés pour un autre motif, l’absence de prise en compte de l’exposition à des produits de contraste iodés ou d’autres molécules néphrotoxiques et la faible représentation des patients souffrant d’arthrose (n=126) chez qui les résultats ne sont pas significatifs.

En pratique, malgré un risque relatif relativement faible d’IRA :

  • Informons-nous nos patients hypertendus ou insuffisants cardiaques souvent âgés et polymédiqués sur le risque de prise d’AINS ?
  • Privilégions-nous des traitements antalgiques non néphrotoxiques ou des cures courtes d’AINS à demi-vie courte ?
  • En cas d’association à risque indispensable, surveillons-nous la fonction rénale de façon attentive et devons-nous envisager une modification du traitement anti-hypertenseur en cours ?

Référence :
Lapi F et coll. : Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury : nested case-control study. BMJ 2013 ;346 :e8525

Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. Recommandations SFHTA 2013, par le Dr Marilucy LOPEZ-SUBLET, pour le CJH, Bobigny

Les recommandations sont des textes destinés à faciliter le travail du médecin. L’avancée des connaissances conduit à les actualiser régulièrement. En matière d’hypertension artérielle (HTA), les recommandations d’experts dans le monde existent depuis plus de 30 ans, cependant la SFHTA souligne que l’HTA reste insuffisamment dépistée, traitée et contrôlée.

Le groupe d’experts de la SFHTA a établi des nouvelles recommandations pour 2013 dans un esprit original d’enseignement et avec des nouveautés pratiques. En effet, ce document synthétique sur deux pages recto-verso, a été conçu pour permettre une large diffusion auprès des professionnels de santé.

Ces recommandations marquent tout d’abord une notion « de Temps et de continuité » dans la prise en charge de l’HTA. Trois phases en découlent, dénommées ainsi : « avant de débuter le traitement », « le plan de soins initial » (6 mois) et « les soins à long terme » (au-delà de 6 mois).

Chaque phase est réellement utile dans la pratique quotidienne pour tout médecin qui prend en charge l’HTA. De plus, leur rédaction est conçue pour que l’information soit accessible à d’autres professionnels de santé ainsi que les patients.

Parcourir ces recommandations est vraiment simple et permet d’asseoir les connaissances fondamentales sur l’HTA, allant de la phase de prévention jusqu’à la thérapeutique. Néanmoins le point clef choisi par le CjH sur ces nouvelles recommandations, c’est l’importance « d’une consultation d’annonce ». Cela invite à une profonde réflexion sur l’importance de la relation médecin – patient face à l’HTA.

Il faut prendre « le temps » d’expliquer qu’est-ce que l’HTA et quelle est son évolution. Ces recommandations renvoient à la notion d’éducation et d’observance thérapeutique, clefs du succès pour la prise en charge de l’hypertension artérielle.

Dénervation rénale pour le traitement de l’hypertension artérielle, par le Dr Caroline DOURMAP-COLLAS, pour le CJH, Rennes

Consensus d’expert. Au nom de la Société Française d’Hypertension Artérielle, de la Société Française de Cardiologie, du Groupe Athérome Coronaire et Interventionnel et de la Société Française de Radiologie.

Dr Caroline DOURMAP-COLLAS, pour le CjH, Rennes

L’objectif de ce consensus d’expert publié en avril 2012 est de définir pour la France les indications de cette technique interventionnelle innovante en l’état actuel des connaissances et dans l’attente des résultats d’études en cours (en particulier l’étude DENER-HTN).

En effet, la dénervation rénale doit être pour le moment réservée aux patients les plus sévères que l’on peut définir comme « hyper-résistants » au traitement antihypertenseur.

Il s’agit des patients qui ont une HTA essentielle non contrôlée par une quadrithérapie comprenant à bonne dose un bloqueur du système rénine angiotensine aldostérone, un antagoniste calcique, un thiazidique et 25mg de spironolactone. Le mauvais contrôle tensionnel doit être confirmé en ambulatoire par MAPA ou automesure.

Une imagerie des artères rénales par scanner ou IRM est indispensable au préalable pour s’assurer que l’anatomie des artères rénales est compatible avec l’intervention.

L’indication de dénervation doit être posée après concertation pluridisciplinaire dans un centre spécialisé, impliquant au moins un médecin spécialiste en hypertension et un opérateur expérimenté dans la technique et la prise en charge des complications vasculaires potentielles.

Pour le CjH, la publication de ces recommandations était indispensable pour permettre le développement raisonnable de cette technique dont le service médical rendu doit encore être évalué. L’enthousiasme de la nouveauté et les enjeux financiers ne doivent pas nous faire perdre de vue l’idéal d’une pratique fondée sur des preuves solides.

Robert H Fagard nous propose une mise au point sur l’HTA résistante (HTAR), par le Dr Philippe SOSNER, pour le CJH, Poitiers

Pas forcément connus de l’ensemble de la communauté médicale, certains points sont relativement consensuels, à savoir :

La définition de l’HTAR par une pression artérielle clinique ≥140/90 mm Hg, dont le mauvais contrôle est confirmé par des mesures ambulatoires, sous une association à pleines doses de 3 classes antihypertensives comportant notamment un diurétique thiazidique
La prévalence variable de 10 à 30% selon les études
L’indication à chercher une cause d’HTA secondaire, un syndrome d’apnées du sommeil (présent dans 83% des cas) ou une cause exogène médicamenteuse ou non.

Au-delà de ces éléments, les références reprises par l’auteur ouvrent la discussion à d’autres questions :

Faut-il modifier la définition de l’HTAR ? = en élargissant son caractère résistant à une quadrithérapie plutôt qu’une trithérapie anti-hypertensive ?

Faut-il créer une nouvelle classe « HTA hyper-résistante » ? = avec un seuil de définition à 160/90 mm Hg (en adéquation avec les critères d’inclusion au protocole Rheos de stimulation des barorécepteurs, dans lequel les sujets avaient par ailleurs un nombre médian de 5 médicaments) ?

Faut-il parmi les HTAR, distinguer les HTA « à rénine basse » qui bénéficient particulièrement de l’adjonction de spironolactone ? Justifiant dans le même temps la réalisation préalable de dosages de rénine et d’aldostérone ?

Dans tous les cas, il apparait important d’universaliser la définition de l’HTAR afin de mieux définir sa prévalence réelle, et de pouvoir comparer les études entre elles, surtout à l’heure de l’indication aux techniques invasives représentées par la dénervation endoartérielle rénale et la stimulation des barorécepteurs carotidiens.

Références :
Fagard RH. Resistant hypertension. Heart 2012 ;98:254-261

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