Cas pratique : Hyponatrémie, hypertension, sujet âgé du 11/12/2023
Femme âgée, 73 ans
Traitement antihypertenseur actuel par PERINDOPRIL 10 mg 1 le matin et LERCANIDIPINE 10 mg 1
Automesure sur 3 jours avec hypertension systolique confirmée car pression systolique supérieure à 135 mmHg et pression diastolique inférieure à 85 mmHg.
Hyponatrémie à plusieurs reprises avec natrémie inférieure à 130 mmol/l.
La fonction rénale est normale. Le potassium est normal à 4,6 mmol/l
Le scanner thorax abdomen pelvis ne montre pas d’anomalie.
Chez un sujet âgé avec hyponatrémie et hypertension non contrôlée sous PERINDOPRIL 10 mg plus lercanidipine 10 mg il doit être évoqué une mauvaise observance au ttraitement. La question : Au cours de la dernière semaine quels jours n’avez vous pas pris le
perindopril et/ou la lercanidipine doit être posee par le médecin ou le pharmacien.
Si la patiente vous indique au moins 1 jour non pris, réalisez le Questionnaire de Girerd pour
préciser une cause à la mauvaise observance. Vous trouverez le QDG (Questionnaire De Girerd) sur la page Observance du site www.frhta.org
Si l’observance est satisfaisante et la tension artérielle est élevée en automesure, il faut adapter le traitement antihypertenseur :
mon choix dans ce cas serait
APREXEVO 5/150 1 cp le matin
NEBIVOLOL 5 1/2 cp le matin
ARRET PERINDOPRIL et LERCAN
Refaire une automesure sur 3 jours après 1 mois du nouveau traitement.
La cause, la plus fréquente en cas d’hyponatrémie chez l’hypertendu âgé de plus de 50 ans est la potomanie associée à une consommation trop faible en sel et une natriurèse sur les urines de 24 heures est à réaliser.
Si le volume des urines est supérieur à 2500 ml : la potomanie est confirmée.
Si la natrémie est inférieure à 50 mmol sur les urines de 24 heures : une consommation
faible en chlorure de sodium (sel) est affirmée.
La potomanie est difficile à soigner. Le patient ou la patiente doit remplir chaque matin une bouteille d’eau avec 1000 ml et utiliser cette quantité pour la totalité des boissons quotidiennes (eau des repas, thé, café et infusion) ainsi que
pour les soupes et potages. Il faut interdire les sodas et les boissons aalcoolisées.chez un sujet avec hyponatrémie il faut rassurer le patient sur lsa « consommation de sel ». Une consommation
excessive est définie par une natriurèse supérieure à 200 mmol par 24heures. L’objectif chez un hypertendu traité par un ou des médicaments aantihypertenseursest un sodium urinaire des 24 heures entre 100 et 150 mmol. Le message « manger moins salé » n’est pas adapté chez un patients avec hyponatrémie.
Cas pratique : hypertension non stabilisée, sujet âgé de plus de 70 ans -16/5/2023
Demande d’aide à l’adaptation d’un traitement anti-hypertenseur.
Femme âgée de plus de 70 ans avec pression artérielle en consultation avec pression systolique supérieure à 140 mmHg et pression diastolique inférieure à 90 mmHg. Un effet blouse blanche est connu. Antécédent d’une hyponatrémie sous diurétique thiazidique.
Poids normal.
ionogramme sanguin et fonction rénale.
Sous amlodopine, œdème des membres inférieurs (OMI) surtout des chevilles. Gêne pour la patiente qui souhaite arrêter l’amlodipine.
Peut-on remettre un traitement par diurétique thiazidique au vu de l’hyponatrémie ancienne ?La réponse du Pr Girerd chez une patiente hypertendue traitée ayant des OMI sous amlodipine et ayant eu une hyponatrémie sous diurétique thiazidique, il faut être prudent avant de changer le mémédicament amlodipine.
Le profil tensionnel étant décrit comme variable sur la systolique (hta vasculaire banale
du sujet de plus de 70 ans), je vous conseille de faire réaliser une automesure sur 3 jours
ou une MAPA afin de préciser le niveau de la tension en ambulatoire.
Si la SYS moyenne est supérieure à 135 il sera justifié de tenter l’adaptation des
médicaments.
Evolution
Le Professeur Xavier GIRERD préconise l’arrêt de amlodipine 5 mg et remplacement par lercanidipine 10 mg qui génère un peu
moins d’OMI.
Après 1 mois, il n’y a aucune amélioration des OMI, pas d’argument pour décompensation
cardiaque, la patiente n’a jamais eu d’épisodes d’OMI dans le passé même en cas de forte
chaleur et décrit un début de ces derniers depuis l’introduction des inhibiteurs calciques.
Au vu de son antécédent récent d’hyponatrémie sévère hospitalisée, je préfère à nouveau
vous solliciter pour savoir comment adapter le traitement au vu de l’intolérance des
inhibiteurs calciques dont la patiente ne souhaite plus du tout en avoir et l’automesure non à
l’objectif.
auto-mesure sur 3 jours à 148/86 avec le traitement qu’elle prend actuellement pour l’HTA :
– BISOPROLOL 5 mg 1 comprimé le matin .
– CANDESARTAN BIOGARAN 16 mg 1 comprimé le matin .
– LERCANIDIPINE 10 mg 1 comprimé le soir
La réponse du Pr Xavier Girerd en cas de patient hypertendu traité avec effet indésirable lié au médicament antihypertenseur et pression artérielle non contrôlée.
Dans cette situation mon attitude est de stopper le médicament probablement à l’origine de
l’EI. Dans ce cas il faut stopper l’amlor et évaluer si les OMI disparaissent.
Si les OMI persistent après 2 semaines d’arrêt de l’amlor, il faudra chercher une autre cause
(Bilan à la recherche d’une thrombose veineuse en cause N1).
Si les OMI ont disparu alors il faudra tenter de trouver un autre traitement antihypertenseur à
associer car il ne faudra pas reprendre les anti-calciques.
Je vous demande de refaire un bilan créatinine + iono sang pour permettre la prescription
éventuelle d’un diurétique en excluant un thiazidique.
Cas pratique 3 – du 10/07/2023
Je souhaite votre avis concernant une femme de 69 ans afin de lui proposer une meilleure adaptation de traitement
anti-hypertenseur.
Patiente dont le médecin généraliste est parti à la retraite, je la suis depuis peu de temps.
En consultation,
Devant des Pression artérielles anormales, je lui ai demandé de réaliser une automesure qui est à plus de 135/85 (140/89) donc pas à l’objectif.
Traitement actuel :
– IRBESARTAN HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/25 mg 1 comprimé le matin
– EUPRESSYL LP 30 mg 1 gélule le matin et le soir
– DIFFU- K 2 gélules le matin et 1 gélule le soir
– ROSUVASTATINE 20 mg 1 comprimé le soir
Dernière biologie avec anomalies rénales (avis néphro demandé),
kaliémie à 4.3 .
Antécédents :
– obésité
– HTA
– dyslipidémie (majoration récente de la statine devant LDL < 1)
– diabète de type de 2 de découverte récente, hba1c en cours
– cancer du sein droit en 2016
La réponse du Pr Xavier Girerd chez une patiente avec HTA non contrôlée, obésité, diabète et insuffisance rénale avec Protéinurie.
Dans l’attente d’un avis néphrologique ma proposition est d’adapter le traitement avec
comme choix :
Arrêt diffuK Eupressyl coAprovel
Début candesartan 16 1 cp le matin
Amlor 10 1 cp le soir
ALDACTAZINE 1 cp le matin
Nebivolol 5 1 cp le soir
Diminution Rosuvastatine à 10 (il a été décrit des déséquilibre de DT2 aux dosages élevés de
rosuvastatine) 1 cp le soir et ajouter si besoin de ezetimibe 10 mg.
Je vous conseille de prescrire dapaglifozine 10 mg 1 cp le matin en complément du
traitement pour le diabète avec l’indication de la prévention de l’aggravation de l’IRC.
Réaliser un dosage de sodium urinaire sur 24 heures et nouvelle Protéinurie des 24 heures
d’ici 2 mois.
Refaire l’automesure de tension 1 mois après les modifications du traitement.
Cas pratique 4
L’angiomyolipome nest pas une étiologie de L’Hypertension artérielle.
Le bilan réalisé permet d’affirmer que L’Hypertension est « familiale ».
Dans ma pratique je stoppe tout bilan à ce stade des explorations.
Il faut indiquer à cet homme jeune que le traitement de protection le plus utile sera la prise quotidienne d’un médicament antihypertenseur.
Il est en revanche INDISPENSABLE qu’il achète un tensiomètre automatique au bras pour réaliser des automesures de la tension 2 ou 3 fois par an. L’efficacité du traitement ne peut être bien évaluée que de cette façon. Vous pouvez lui indiquer de s’informer sur l’automesure en allant sur le site de la Fondation Hypertension sur www.frhta.org
Il peut aussi utiliser l’application gratuite suivihta qui permet d’analyser les données de l’automesure et de délivrer des conseils individuels sur la prise en charge.
Demande d’avis concernant un homme de 79 ans.
Découverte d’anomalies sur un bilan de recherche d’HTA secondaire.
HTA depuis l’âge de 25 ans, traité par Perindopril 2mg, pas de recherche d’HTA secondaire faite dans le passé. Un bilan d’HTA secondaire réalisé cette année avec interruption du Perindopril 15 jours avant, switch par Verapamil le temps de faire les explorations biologiques, puis reprise Perindopril
Actuellement. 1m83, 87kgs Sport 2 à 3 fois par semaine (foot et boxe) soit un total d’environ 4-5h par semaine Alimentation équilibrée et diversifiée (viandes, légumes, poissons, etc.). Le bilan montre iono Na+ K+ normaux, rénine normale, angiotensine abaissée à 10pg/mL (N 20-40), catécholamines sanguines normales, créatinine urinaire augmentée à 28,7 mmol/L mais normale sur 24 h (mais diurèse de 600mL…), cortisol libre urinaire abaissé à 13ug/24h, catécholamines urinaires normales. L’écho Doppler des artères rénales a montré l’absence de sténose, mais découverte d’une lésion évocatrice d’angiomyolipome sur le rein gauche. Un scanner abdominal a été réalisé : surrénales normales, 3 lésions évocatrices d’angiomyolipome (1 à droite et 2 à gauche), et la présence de 2 artères rénales des deux côtés. L’examen clinique est normal, PA mesurée au cabinet entre 130/80 et 140/85 mmHg.
Antécédents :
Asthme par épisodes, pas de crises majeures adulte, a fait passage en réa dans l’enfance
HTA chez la mère
Maladie de Charcot Marie Tooth chez le père
Qu’en pensez-vous ? Faut-il compléter les explorations ?
Réponse du Pr Girerd concernant le bilan étiologique d’une hypertension artérielle.
L’angiomyolipome n’est pas une étiologie de L’Hypertension artérielle. Le bilan réalisé permet d’affirmer que L’Hypertension est « familiale ». Dans ma pratique je stoppe tout bilan à ce stade des explorations. Il faut indiquer à cet homme jeune que le traitement de protection le plus utile sera la prise quotidienne d’un médicament antihypertenseur. Il est en revanche INDISPENSABLE qu’il achète un tensiomètre automatique au bras pour réaliser des automesures de la tension 2 ou 3 fois par an. L’efficacité du traitement ne peut être bien évaluée que de cette façon. Vous pouvez lui indiquer de s’informer sur l’automesure en allant sur le site de la Fondation Hypertension sur www.frhta.org Il peut aussi utiliser l’application gratuite suivihta qui permet d’analyser les données de l’automesure et de délivrer des conseils individuels sur la prise en charge.