Quand notre pression artérielle est trop élevée, on sait que ce n’est pas bon. Pas bon pour le cerveau, pas bon pour le cœur, pas bon pour les reins. Alors, on nous dit sans cesse : « Il faut arrêter le sel. » Professeur Xavier Girerd, vous êtes cardiologue et hypertensiologue. Est-ce que le sel fait monter la pression artérielle ?
Pr Girerd : Pas chez tout le monde, mais chez certains, oui.
On va vous expliquer comment on sait s’il faut réduire, voire arrêter le sel. Et qu’est-ce que ça veut dire en pratique, arrêter le sel ? Alors, on parle du sel. Vous expliquez que le sel, ça veut dire chlorure de sodium. C’est important, parce que quand on parle des grammes de sel, parfois on parle de sodium. Expliquez-nous : sel, sodium, chlorure de sodium ?
Je dirais sel de cuisine. Quand on parle de sel de cuisine, c’est du chlorure de sodium. Par contre, il y a des tas de sels. Il y a du glutamate de sodium qui, par exemple, est utilisé dans la cuisine asiatique. Donc, on parle de chlorure de sodium ; pour nous qui vivons en France, c’est du sel.
Et ce qui peut faire monter la pression, c’est le sodium, ce n’est pas le chlore ?
C’est bien évidemment le sodium, et même le sodium associé au chlore, parce que le sodium associé au bicarbonate ne fait pas monter la pression.
Ça, c’est le sodium qu’on a dans certaines boissons. Paradoxalement, il y a du sodium, mais ces boissons sont riches en bicarbonate, comme l’eau gazeuse.
L’eau gazeuse française d’une très belle ville du centre de la France.
Alors, c’est pour ça que quand on parle de sel, quand on dit par exemple 1 g de sel ou 1 g de chlorure de sodium, attention si vous regardez les étiquettes et les emballages, ça correspond à 400 mg de sodium. On a parlé du chlorure de sodium. On parlera dans quelques instants du sodium associé à du potassium. Ce sont les sels de régime.
C’est très important maintenant, quand on parle de sodium, il faut parler de potassium. Ce qui est important, c’est de diminuer le sodium et d’augmenter le potassium. C’est ça le message.
Alors, pourquoi le sel, ou le sodium précisément, peut-il faire monter la pression artérielle chez certaines personnes ?
Alors, ça fait juste 70 ans qu’on cherche la cause. On ne l’a pas vraiment trouvée, mais au départ, c’est quand même toujours une anomalie très subtile de l’élimination du sodium par les reins. Les reins sont là pour faire ce qu’on appelle en médecine « pisser le sodium ». Eh bien, il y a des patients qui ont un peu plus de difficultés, et c’est pour ça que certains médicaments qui font éliminer le sodium sont de très bons médicaments pour faire baisser la tension : les médicaments diurétiques, par exemple.
Donc le sel, on peut dire qu’il retient l’eau ?
Ah oui, bien évidemment, le sel retient l’eau. Mais globalement, c’est parce qu’on n’est pas transformé en statue de sel. On mange des quantités de sel, vous avez dit plusieurs grammes par jour, et on ne se transforme pas en statue de sel au bout d’un an, 2 ans, 10 ans, 50 ans. Le sel, on l’élimine sans arrêt, on l’élimine par la transpiration aussi.
Alors, on a montré que des excès de sel peuvent favoriser l’hypertension artérielle chez certaines personnes. Vous nous disiez en introduction : pas chez tout le monde.
Oui, il y a une grande inégalité, génétique essentiellement, puis aussi pathologique. Seulement 40 % des hypertendus vont diminuer leur pression artérielle quand ils diminuent leur consommation de sel — ce qu’on appelle les sensibles au sel. Mais seulement 20 % des gens qui ont une tension normale vont la diminuer. C’est pour ça que, moi personnellement, dire à tout le monde « Mangez moins salé et vous aurez une meilleure tension », c’est un gros mensonge.
Alors, on va regarder ce qui est proposé dans la presse grand public : beaucoup de régimes sans sel. Pourquoi et comment l’adopter ? Et là, vous nous dites, même si on veut faire attention au sel — ce qui est quand même raisonnable d’éviter les abus —, attention à ce genre de recommandation d’arrêter le sel, le régime sans sel.
Alors, il y a plein d’études qui ont été faites depuis 50 ans, et en fait, chez les bien portants, diminuer la consommation de sel, c’est dangereux. Alors, ces études, on n’en parle pas parce que ce n’est pas à la mode, mais il y a des démonstrations qui montrent que les gens qui sont en bonne santé et qui diminuent leur consommation de sel, ça ne va pas leur permettre d’être en bonne santé plus longtemps, ils vont mourir.
On va vous montrer une étude qui s’appelle l’étude PURE, qui a été faite par des Canadiens, notamment Salim Yusuf, un grand chercheur canadien, et qui montre une courbe en plusieurs phases. Ici, vous avez la quantité de sodium consommé, une évaluation de ce qu’on consomme. Et ici, vous avez le risque, grosso modo une estimation du risque de mortalité. Et ce qu’on voit, c’est que le minimum, il est ici, autour de 4 à 5 g de sel par jour.
Deux choses. D’abord, regardez la date : 2014. Ce n’est pas d’hier. Ça fait plus de 10 ans qu’on connaît ces résultats, mais personne n’en parle. Deuxièmement, ce n’est pas le sel, c’est le sodium. Donc, vous devez multiplier par 2,4 ces valeurs pour avoir le sel de cuisine. Donc, on est plus aux alentours de 10 g de sel de cuisine que de 5 g comme le recommande l’OMS. Il y a, vous savez, de grandes bagarres qui se font au sein de la santé publique. Il y a des gens qui disent « il faut », d’autres « il ne faut pas ». La réalité, c’est que si on est en bonne santé, diminuer sa consommation de sel, ça n’apporte rien et c’est même dangereux.
On dit bien si on est en bonne santé, et encore une fois, ça ne veut pas dire qu’il faut manger salé toute la journée. Et les excès de sel…
Regardez : ceux qui mangent le plus de sel ont quand même un risque de mortalité augmenté. Donc le message est à manier avec subtilité : ni trop, ni pas assez, comme toujours dans la santé.
Dans d’autres émissions, on vous explique comment apporter à votre organisme la quantité de sel optimale, ni trop, ni trop peu. Bien sûr, on ne parle pas de certaines maladies cardiaques où il faut réduire le sel au maximum, mais là, on parle de la situation où soit on est en bonne santé, soit on a une hypertension artérielle. Donc, une réduction modérée, en tout cas, la limitation des excès importants de sel.
Et je me permets, Boris, ce message pour le grand public : même pour l’hypertension, le régime sans sel, c’est celui qu’on avait en 1950. Mais ça fait 30 ans qu’on a abandonné ce message.
Pas de régime sans sel, un régime normosodé.
Il faut un régime normosodé, éviter les excès, et puis prendre les traitements contre l’hypertension qui sont très efficaces pour faire baisser la pression artérielle.
Alors, on a montré tout à l’heure les sels de régime. Il y a de la littérature scientifique qui semble dire que c’est utile pour réduire son risque de maladie cardiovasculaire, notamment une énorme étude chinoise dans laquelle on a comparé le sel de régime versus pas de sel de régime, et semble-t-il, on a réduit les maladies cardiovasculaires.
Alors, cette étude, elle a été faite très loin de chez nous, en milieu rural en Chine. Est-ce qu’elle est exportable avec notre mode de vie ? Moi, je n’y crois pas deux minutes. Mais quoi qu’il en soit, le message « faut-il augmenter le potassium dans son alimentation ? » est un message qui est retrouvé généralement avec beaucoup de choses. Maintenant, un mot sur les sels de régime : le problème des sels de régime, c’est qu’ils salent très mal. Donc, il n’y a plus le goût du sel. Donc, les gens en mettent plus, et en en mettant plus, ils ont plus de sel et plus de potassium. Mais attention, le potassium qui est contenu, le chlorure de potassium, ça peut être très dangereux chez les gens qui ont une maladie rénale et qui prennent des médicaments contre l’hypertension. Donc nous, médecins — moi personnellement —, je mets un warning, c’est un interdit.
Mais vous nous dites attention au potassium. Pourtant, si je reprends l’étude PURE de tout à l’heure, où on a montré la relation entre le sel et la mortalité, on a aussi une relation entre la consommation, enfin l’estimation de la consommation de potassium, et le risque de mortalité : on voit qu’il diminue. Ce qui laisse penser que plus on consomme de potassium, plus on réduit les risques.
Je ne dis pas le contraire. Je suis pour dire qu’il faut manger plus de potassium, mais du potassium d’origine végétale : c’est dans les fruits, les légumes. Savez-vous quel est le légume ou le fruit qui contient le plus de potassium ?
Je ne dirai pas la banane parce que c’est faux. Oui, parce qu’on en a déjà parlé, c’est l’avocat.
C’est l’avocat, les abricots secs. Voilà, c’est très riche en potassium, mais aussi la pelure de pomme de terre, la chair de tomate. Il y a beaucoup de choses qui permettent d’apporter du potassium. Et dans cette étude PURE, c’était le potassium de l’alimentation, ce n’est pas le potassium, entre guillemets, du chlorure de potassium avec un comprimé alchimique. On ne va pas donner un comprimé, il vaut mieux manger, mieux se nourrir, trouver l’équilibre. Donc moins de sodium, plus de potassium végétal.
Et donc en résumé, pas de régime sans sel, mais attention aux excès de sel. Deuxièmement, pas de sel de régime, c’est ça votre recommandation. En revanche, une alimentation diversifiée qui inclut des apports en potassium. Et on a d’ailleurs une émission sur PUMS sur la manière d’optimiser vos apports en potassium. Et avec ça, on a toutes les chances d’avoir la meilleure tension artérielle qu’on puisse avoir.
Non, avec ça, on peut stabiliser sa pression. Ça ne soigne pas l’hypertension, ça la stabilise un peu, quelque temps.
C’est déjà pas mal !
C’est mieux que rien, mais ce n’est pas le traitement.
Moi je dirais : c’est très bien, et s’il faut, on prend des médicaments.
Il y a un stade où les médicaments, il n’y a pas d’autre solution.
J’aimerais m’entretenir avec vous des relations entre le sel et l’hypertension artérielle et vous indiquer quelles sont les données les plus récentes concernant cette relation incestueuse.
Avec ces deux quantités, il est possible maintenant de s’intéresser à la grande question : est-ce que le sel est mauvais pour la santé ? Le sel est mauvais pour la santé, c’est une notion très anciennement reconnue et des données toutes récentes d’une grande étude entreprise dans 17 pays du monde. 10 000 patients ont bénéficié d’un recueil urinaire de leur sodium et ont été suivis pendant plusieurs années pour évaluer les relations qu’il y a entre la consommation de sel et les événements cardiovasculaires, ou la consommation de sel et en particulier la pression artérielle d’un individu.
Comme on peut l’observer maintenant avec ces données, 1 mm de mercure de pression artérielle systolique sera observé comme augmentation pour chaque gramme de sel consommé en supplément. 1 mm de mercure pour un 1 gramme de sel. Cette grandeur est à retenir car elle montre bien que si la relation entre sel et pression artérielle existe, cette relation reste très ténue vis-à-vis du risque d’hypertension associé au sel, reste donc très modéré par rapport à d’autres facteurs qui vont favoriser l’hypertension artérielle comme l’augmentation du poids et surtout le vieillissement, qui sont les causes principales d’apparition de l’hypertension artérielle.
Une information apportée par la grande étude épidémiologique, l’étude PURE publiée en août 2014, est que la relation qui existe entre la consommation de sel et la mortalité n’est pas une relation linéaire. Plus vous augmentez votre consommation de sel, plus vous avez un risque de mourir : mourir de maladie cardio-vasculaire en particulier. Mais lorsque vous diminuez votre consommation de sel et en particulier quand vous êtes un sujet bien portant, ne pas manger suffisamment de sel conduit à voir augmenter la mortalité de ces populations qui se sont mis souvent volontairement à un régime peu salé.
On va donc, avec cette étude PURE, probablement revoir les recommandations en population générale qu’il faut donner vis-à-vis du sel. Le sel en consommation excessive est mauvais pour la santé mais il n’y a pas lieu de manger sans sel. Manger sans sel n’est pas bon non plus pour la santé.
Regardons les conséquences que pourrait avoir une diminution de la consommation sodée : si on diminue de 5 g la consommation sodée par jour, l’ensemble des études entreprises ont montré qu’il y avait une baisse de pression artérielle observée mais que cette baisse de pression artérielle n’était pas de même intensité.
Par comparaison, n’oublions pas que la prescription d’un antihypertenseur en monothérapie, un bloqueur du système rénine-angio-tensine fait observer une moyenne d’environ 12 mm de baisse de pression artérielle. Donc on voit bien que proposer comme seul traitement la restriction sodée pour la prise en charge des patients hypertendus ne suffira pas pour permettre le contrôle de la pression artérielle des patients hypertendus. L’apport des médicaments reste supérieur à celui de la restriction sodée.
Concernant l’efficacité de cette restriction sodée, des données récentes en particulier issues de l’excellente étude DAHS menée aux États-Unis pour tester l’hypothèse du bénéfice d’une restriction sodée dans les populations hypertendues et normotendues ont clairement démontré que 80 % du bénéfice de la restriction sodée est obtenu après une semaine seulement de restriction sodée. A 4 semaines, la baisse de pression artérielle est un peu plus importante que après une semaine mais l’essentiel est obtenu après une semaine.
Ce point est nouveau et dans la conviction que l’on doit mettre dans l’entretien à avoir avec un patient hypertendu sur la nécessité qu’il doit avoir dans certaines circonstances de diminuer sa consommation de sel : il faut lui dire que ce bénéfice sera très rapidement obtenu, donc il faut qu’on éloigne de notre discours ce qui était recommandé il y a quelques années consistant à dire « revoyez votre patient dans 3 mois après lui avoir donné des conseils de diminution de consommation sodée », non ce n’est pas nécessaire, il faut dire au patient « revenez me voir dans un mois et dans le mois qui vient faites des efforts particulièrement importants pour changer vos habitudes alimentaires ».
Car effectivement la consommation de sel chez l’hypertendu reste un problème par comparaison au seuil fixé par les organisations internationales d’une consommation de 6 g par jour chez les hypertendus, on voit dans ces résultats collectés au niveau de mon service que les patients hypertendus pris en charge et chez lesquels un sodium urinaire a été proposé comme dosage d’estimation de la consommation de sel qu’en moyenne la consommation de sel est de 7 g chez les femmes et 8,8 g chez les hommes.
Cette consommation de sel n’est quantitativement pas très éloignée de l’objectif de 6 g, donc on peut considérer qu’aujourd’hui dans la population des patients qui vivent en Île-de-France la consommation de sel n’est pas particulièrement trop importante.
C’est en fait pour une proportion de sujets, que l’on va appeler les consommateurs excessifs de sel, que toute notre énergie devrait se déployer. Il existe en effet 19 % des patients hypertendus qui consomment plus de 12 g de sel par jour, on les considère donc comme consommateurs excessifs et d’emblée il y a une discrimination qui va se faire entre les hommes et les femmes avec une plus une grande proportion de consommateurs excessifs de sel chez les hommes : 25 % et 12,5 % chez les femmes. Un premier moyen simple d’évaluer la possibilité d’avoir affaire à un consommateur excessif c’est de noter : est-ce un homme, est-ce une femme ? Les hommes sont plus souvent consommateurs excessifs de sel que les femmes.
Est-ce que tous les patients ont une sensibilité au sel ? C’est-à-dire on va leur proposer de diminuer leur consommation de sel mais est-ce que tout le monde va en profiter ? Là encore, il y a une inégalité. Une inégalité entre les patients qui ont une pression artérielle normale et les patients qui sont hypertendus.
On le voit à partir des études DASH et de beaucoup d’autres études : il a été montré que seulement 40 % des patients hypertendus sont sensibles au sel, autrement dit cela veut dire que proposer à tous les hypertendus de diminuer leur consommation de sel ne conduira qu’à observer que chez 40 % d’entre eux une diminution de la pression artérielle.
Ce chiffre de sensibilité au sel est encore plus faible chez les patients normotendus puisque seulement 20 % des patients ayant une pression artérielle normale vont trouver un bénéfice à diminuer leur consommation de sel.
On voit donc que les messages de santé publique concernant la consommation de sel sont difficiles à manier car lorsque l’on indique en bas des écrans de télévision, dès qu’une publicité pour un aliment est mise en avant « diminuez votre consommation de sel », on voit que ce message ne va bénéficier qu’à 20 % des individus qui vont se soumettre éventuellement à ce message de diminution de la consommation de sel.
Il y a une population qui va tirer particulièrement bénéfice d’une diminution de la consommation excessive de sel, ce sont les hypertendus traités et non contrôlés. Dans cette étude assez récente réalisée de façon impeccable sur le plan méthodologique, les patients ont bénéficié d’une mesure ambulatoire de pression artérielle avant et une semaine après la mise en route d’une diminution très significative de la consommation excessive de sel puisque les patients qui consommaient plus de 15 g par jour se sont vu proposer de n’en consommer plus que 3 g par jour.
La baisse de pression artérielle observée en mesure ambulatoire de pression artérielle a été de 20 mm de mercure pour la systolique et 10 mm pour la diastolique. Il y a donc là un groupe très intéressant à tenter d’authentifier : ces patients non contrôlés traités par des médicaments antihypertenseurs et qui seraient consommateurs excessifs de sel.
Ça a été l’objet de travaux que j’ai pu diriger au cours de l’année 2014 à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière avec l’aide de l’unité de diététique et de nutrition, nous nous sommes rendus compte qu’il y avait des aliments qui étaient particulièrement associés à la consommation excessive de sel et que des points qui paraissaient comme acquis comme : un consommateur excessif de sel c’est quelqu’un qui sale de façon excessive son alimentation avec la salière et bien non le fait de saler de façon excessive avec la salière n’apporte que 10 % de la consommation totale de sel sur une journée.
Qu’est-ce qui apporte du sel dans la journée d’un individu hypertendu ou non hypertendu ? C’est le fait de manger du pain, des viennoiseries, du fromage, de la charcuterie, de cuisiner avec du bouillon cube ou de mettre des exhausteurs de goût, vous savez ces produits qui ont un bon goût de fines herbes mais qui contiennent en fait énormément de sel, c’est d’être un mangeur de pizza, de quiche, de sandwich, de Burger. C’est manger des chips, des olives, c’est d’aller acheter chez le traiteur du coin de quartier un bon petit plat et bien le cuisinier, qui est traiteur de quartier, il ne fait pas trop attention aux quantités de sel qu’il met dans ses bons plats. C’est de manger de façon trop régulière des conserves de poissons et c’est de pouvoir assaisonner de façon trop fréquente avec des bonnes sauces, éventuellement les sauces un peu exotiques qui souvent contiennent beaucoup de sel.
En observant cela, nous avons pu mettre au point un questionnaire qui permet, à partir de 7 questions, de dépister les consommateurs excessifs de sel. Ce questionnaire permet en consultation de pouvoir dépister les patients qui sont consommateurs excessifs de sel et surtout avec une meilleure valeur prédictive négative que valeur prédictive positive, pouvoir éliminer par quelques questions simples les consommateurs excessifs de sel.
On a donc aujourd’hui à notre disposition, par ces moyens simples, la possibilité de donner des conseils adaptés chez l’hypertendu sans insuffisance cardiaque. L’hypertendu avec insuffisance cardiaque étant un hypertendu devant bénéficier d’un régime sans sel, ce n’est pas le cas pour l’hypertendu sans insuffisance cardiaque pour lequel il n’y a pas lieu de faire un régime sans sel.
Il faut manger normalement mais il faut modérer sa consommation des trois aliments les plus riches en sel caché que sont le pain, le fromage, la charcuterie. Il faut éviter, tant faire se peut, de cuisiner de façon quotidienne avec des bouillons cubes ou des exhausteurs de goût et il faut tenter de limiter les aliments riches en sel caché dont la liste n’est pas si importante.
Avec ces conseils-là, je pense que le médecin peut être mieux armé pour conseiller, aider son patient et avoir à la fin une meilleure santé.
Auteur : Pr Xavier Girerd, Président de la Fondation de Recherche sur l’hypertension artérielle et cardiologue à l’Assistance Publique à Paris.
Dans ce numéro d’infos@tension, je souhaite partager mon expérience pour savoir si la tension d’un sujet est « sensible au sel ».
Tout hypertendu a déjà entendu parler des bienfaits qu’il tirerait d’une limitation de sa consommation de sel. Les études réalisées au cours des dernières décennies ont montré qu’en moyenne une diminution de 1 g de la consommation de sel par jour s’accompagnait d’une diminution de 1 mmHg de la tension systolique. Mais il est par ailleurs connu que moins d’un hypertendu sur deux verra sa tension baisser s’il réduit le sel.
Les bilans nutritionnels réalisés chez les hypertendus montrent que le sel ajouté avec la salière n’est à l’origine que de 10% de la quantité totale quotidienne. Ce sont les aliments qui contiennent du sel pour leur fabrication ou leur conservation qui apportent la majorité du sel absorbé quotidiennement.
Pour savoir si un hypertendu a un intérêt à limiter le sel, il faut d’abord s’intéresser à son alimentation et pour cela connaître les aliments riches en sel caché qui composent la tradition culinaire de chacun : le Gaulois mange du pain du fromage et de la charcuterie, l’Italien aime la pizza et ajoute largement du parmigiano dans ses pâtes, l’Africain sub-saharien ajoute du Kubor® dans les plats traditionnels, l’Asiatique arrose de sauce soja et nuoc-man ses plats préférés, le Méditerranéen raffole des olives et des anchois, le Nordique aime le poisson fumé, l’originaire des Balkans ajoute de la poudre Vegeta pour donner du goût aux plats.
La réduction de la taille des portions ou l’arrêt de ces aliments pendant une semaine permet de juger de l’effet sur la tension de façon individualisée.
Dans une enquête réalisée chez 2500 hypertendus suivis à la consultation d’un service spécialisé en Hypertension (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris), un dosage du sodium sur les urines des 24 heures a été effectué.
Il est observé que le sel est ≥ 12 g chez 19% des sujets. Il existe une différence entre les hommes et les femmes avec une fréquence double chez les hommes à 25%.
Il est observé que le sel est < 6 g chez 29% des sujets. Il existe une différence entre les hommes et les femmes avec une fréquence plus élevée chez les femmes à 35%.
La consommation excessive de sel (≥ 12 g par jour) concerne une minorité de sujets hypertendus qui vivent en Ile-de-France, mais les hommes sont plus nombreux dans cette situation.
Pour consulter tous les résultats des études FLAHS, rendez-vous à la rubrique Enquêtes FLAHS.
Auteur : Dr MC Wimart, membre du Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle
On croyait déjà tout connaître sur le sel et la tension, mais une méta-analyse réalisée par l’équipe du Professeur Whelton aux Etats-Unis nous apporte de nouveaux éclairages sur le sujet.
Grâce aux études épidémiologiques, depuis 40 ans, on connaît bien la relation « pour 1 gramme de chlorure de sodium ingéré, on observe + 1 millimètre de mercure de tension systolique », le chlorure de sodium étant aussi appelé « sel ».
Dans cette méta-analyse qui a regroupé des études d’intervention, réalisées avec un régime enrichi en sel ou un régime restreint en sel, une analyse détaille les effets sur la tension SYS et la tension DIA de ces deux régimes chez les hypertendus et chez les normotendus.
Les résultats montrent que :
Lors d’une diminution des apports de sel de 5 g par jour, l’hypertendu a une baisse moyenne de sa tension systolique de -6 millimètre de mercure. Cette baisse est plus importante que celle du normotendu qui est de -2.
Lors d’une augmentation des apports de sel de 5 à 15 g par jour, l’hypertendu augmente en moyenne sa tension systolique de +10 millimètre de mercure alors que le normotendu l’augmente de 4.
En conclusion, cette analyse confirme que l’effet du sel sur la tension est différent chez l’hypertendu et chez le normotendu.
Elle apporte, pour la première fois, l’information qu’une consommation excessive de sel a plus d’effet sur la tension qu’un régime qui diminue le sel.
Cela est sans doute lié au fait qu’il est difficile de réduire de plus de 5 g par jour sa consommation de sel alors qu’il est facile d’avoir un excès de sel de plus de 10 g par jour.
Pour en savoir plus sur le moyen d’évaluer sa consommation personnelle de sel, rendez-vous sur le site comitehta.org
Pour lire l’article :
Filippini T et al. Blood Pressure Effects of Sodium Reduction. Dose-Response Meta-Analysis of Experimental Studies. Circulation. 2021; 143: 1542-67