Le Professeur Xavier Girerd est cardiologue. Il enseigne depuis 2003 à la Faculté de Médecine « Sorbonne Université » à Paris dont il est Professeur Classe Exceptionnelle de 1er grade. Il est Praticien Hospitalier depuis 1993 à l’Assistance Publique- Hôpitaux de Paris et spécialiste des soins aux patients souffrant d’une Hypertension Artérielle (HTA). Il a été reconnu « Hypertension Specialist » par la Société Européenne d’Hypertension depuis 2004.
Son enseignement s’adresse à tous ceux (étudiants, médecins, Infirmiers, pharmaciens) qui souhaitent se former ou améliorer leurs connaissances sur l’hypertension artérielle en particulier sur ses examens complémentaires à réaliser et sur l’usage de ses traitements.
Je vais essayer de faire passer des idées, vous proposer une démarche : je me suis posé la question mais finalement comment on évalue en pratique ? Qu’est-ce que j’ai fait, moi, toute ma vie pour essayer d’évaluer l’efficacité du traitement que je mettais en place ? C’est ce que je vous propose là, au fond, en se posant cette question : comment j’évalue ? D’abord il y a une réalité, c’est qu’il a fallu aller contre beaucoup de croyances, on va en détailler quelques-unes, et il y a maintenant aussi beaucoup de certitudes, en tout cas moi je me suis forgé des certitudes au vu de l’analyse de la littérature, et il y a encore des questions, et pour tout vous avouer j’ai des espérances : je pense qu’on évaluera peut-être encore mieux demain l’efficacité des traitements antihypertenseurs.
Le professeur Kichou tout à l’heure a posé dans la première session une question qui a tout de suite fait écho parce que j’allais en parler effectivement, la première chose qui est importante pour l’évaluation de l’efficacité des traitements c’est de bien se poser la question : mais qu’est-ce qu’on mesure ? Comment on la mesure ?
Cette croyance numéro 1 qui est encore très largement diffusée auprès de beaucoup de confrères, de beaucoup de patients bien évidemment, c’est qu’il faut utiliser le tensiomètre avec méthode auscultatoire. Alors bon le tensiomètre avec méthode auscultatoire, j’en ai un là mais c’est juste pour la démo, je ne m’en sers plus depuis bien longtemps et je m’en sers plus parce que les recommandations depuis une vingtaine d’années sont très claires : il faut utiliser un tensiomètre automatique. Il n’y a même plus de discussion. Moi je pense qu’il ne faut plus utiliser la méthode auscultatoire c’est tout. Alors il y a peut-être ceux qui regretteront mais c’est ça la première croyance qu’il faut vraiment mettre à bas : la mesure auscultatoire, on l’a utilisée pendant 150 ans et maintenant c’est fini, il faut utiliser le tensiomètre automatique.
« Oh mais le tensiomètre automatique, c’est beaucoup moins précis ». Alors là je vous ai montré la grande marque japonaise bien connue : c’est des superbes appareils, ça coûte pas très cher, il y en a qui sont très chers mais il faut pas acheter les appareils chers, l’appareil il faut l’acheter moins de 60 €. Il faut l’acheter plus de 30 € quand même parce que à moins de 30 € il va pas durer bien longtemps – il marche mais il dure pas bien longtemps. Entre 30 et 60 € vous avez un appareil qui va marcher 10000 fois, vous allez pouvoir l’utiliser. Même un appareil d’automesure qui n’est pas fait pour les professionnels mais les professionnels peuvent tout à fait l’utiliser. Et sachez que la norme constructeur pour tous ceux qui veulent commercialiser un appareil en Europe en tout cas : la reproductibilité des mesures (pas la reproductivité de la mesure, la fiabilité de l’appareil tout ça, ça c’est autre chose) mais de la mesure elle-même c’est moins de 3 mm de mercure, c’est-à-dire c’est fantastiquement plus précis que les oreilles et les yeux que l’on a avec la méthode auscultatoire, donc vraiment c’est ça c’est une croyance : les appareils, aujourd’hui, ça marche remarquablement mieux que ce que le meilleur médecin, le meilleur expert, croit faire en mesurant la pression artérielle dans l’auscultatoire.
Elle est terrible parce que on n’a pas trop parlé, on n’ose pas, mais les patients ils en parlent, et puis les journalistes en parlent : les objectifs tensionnels. Ils ont été fixés par l’industrie pharmaceutique parce que plus c’est bas, plus il faut de médicament ! C’est très difficile de lutter contre cette espèce de rumeur terrible : on veut soigner les gens pour gagner de l’argent ! Non on soigne les gens pour qu’ils vivent plus longtemps, en meilleure santé, avec moins de handicap. En tout cas moi, c’est pour ça que je l’ai fait toute ma vie, et je le sais bien, c’est pour ça que vous travaillez aussi tous les jours ardemment pour essayer d’améliorer la santé des patients qui viennent vous voir. Alors moi je crois que face à cette croyance, c’est simple, il suffit d’ouvrir la littérature et ce symposium a été extrêmement riche en données très précises, très fouillées, très poussées, je félicite les orateurs précédents de ces remarquables présentations. Alors on prend n’importe quelle guideline. Je vous ai pris celle de 2018 de l’ESC, il y a déjà tout dedans, pas la peine d’attendre la guideline de 2023. Il y a déjà tout dans les guidelines depuis les années 2000 à peu près, et en particulier ces fameuses preuves des méta-analyses, des essais de morbi-mortalité qui disent très clairement (et ça n’a pas été remis en question depuis 20 ans) : chez les hypertendus traités par antihypertenseur – attention c’est le traitement médicamenteux, c’est pas les traitements hygiéno-diététiques qui ont cette démonstration -, pendant 5 ans on prend un traitement antihypertenseur, on diminue de 5 mm, alors c’est la base 5 mm, mais si on fait 10, 15, 20, 30, 40 mais en tout cas déjà 5 mm pendant 5 ans, on diminue la survenue des AVC de 42 %. Cette preuve elle est là, donc, et c’est pour ça que plus basse est la pression, meilleur est le pronostic cardiovasculaire. Voilà donc cette croyance vraiment elle ne devrait plus être là, on a les armes pour lutter contre cette croyance qui est une désinformation.
Maintenant les certitudes.
Bien évaluer l’efficacité d’un traitement, c’est d’abord avoir une bonne méthode de mesure de la pression artérielle, et le docteur Kichou, le professeur Kichou tout à l’heure, a posé la bonne question : mais finalement tous ces objectifs, c’est quelle méthode ? Auscultatoire ? Moi je pense c’est terminé. Oscillométrique ? Oui, mais quel protocole ? Est-ce que c’est le protocole des trois mesures : on fait la moyenne des deux dernières ? De la plus basse ? De la première ? Il faut avoir ces précisions. Est-ce que c’est de la MAPA ? Est-ce que c’est de l’automesure ? Ces précisions et ben il faut faire un choix. La certitude, regardons la recommandation, ça c’est le schéma de la recommandation de 2020 de la Société Internationale Hypertension. Le patient est assis, il n’est pas couché. Il est assis, alors on peut discuter mais c’est ça la reco ; deuxièmement, il n’y a pas un tensiomètre auscultatoire, vous le voyez bien sur le schéma, c’est en rouge, c’est pas moi qui l’ai fait le schéma, c’est celui qui est publié dans Hypertension et c’est un appareil oscillométrique. Et puis il y a une méthodologie qui est une méthodologie, attention ne croisez pas vos jambes, attention soyez bien assis, attention faites trois mesures, faites la moyenne de la 2e et de la 3e. Moi je remets tout à fait en question ça. Actuellement, je pense que deux mesures ça suffit. Deux mesures ça suffit parce qu’on peut évaluer les effets blouse blanche. C’est quelque chose qu’on a évalué justement avec professeur Pathak. On a même envoyé un abstract au prochain congrès de la Société Européenne d’Hypertension, à partir d’une énorme base de données de 4000 patients, vus dans les dépistages, on a cette preuve : deux mesures, vous faites aussi bien que la moyenne de la 2e et de la 3e. Ce n’est pas encore dans les recos mais peut-être qu’Atul arrivera à le faire mettre dans les prochaines recos ?
C’est simple : la baisse de la pression artérielle, c’est l’objectif principal. Il faut pas raconter des sornettes, la seule chose qui compte pour la survie des patients sans handicap et sans maladie : plus basse est la pression, « the lower is the better », alors peut-être pas trop bas bien évidemment, mais ça – vous le voyez dans les recommandations – c’est un niveau 1 de recommandation et un grade A c’est-à-dire on a des preuves sur des essais, des essais randomisés, pas des observations cliniques d’experts, des essais randomisés ! C’est marqué là : la pression artérielle, ça baisse c’est l’objectif numéro 1. Il n’ y a que ça qui compte. Il faut bien mesurer mais il faut aussi ne pas s’arrêter à… tout à l’heure, un des intervenants a dit « oui on donne un médicament et puis après ça a un peu baissé et puis ça suffit ». Non ! il faut vraiment être teigneux, mais là c’est les médecins qui sont fautifs, c’est l’inertie thérapeutique médicale. Il y a énormément de littérature là-dessus, on ne va pas en parler ce soir.
C’est – on l’a déjà dit – les objectifs tensionnels : ils dépendent d’autres critères, il faut pas être monomaniaque, c’est pas 140, 130, ça dépend du patient, ça dépend de son âge, ça dépend du contexte, là il faut être un peu savant mais vous êtes savants, vous êtes les cardiologues de l’Algérie, vous avez été formés, vous avez d’excellents profs, vous le savez, si vous ne le savez pas, et bien je vous crois pas, je sais que vous le savez : il faut lire effectivement, il faut rester informé, donc c’est complexe ça, et laisser les experts décider, nous on n’a pas à dire « c’est comme si, c’est comme ça, ils l’ont dit 130-80 c’est l’idéal », mais 140-90 quand on est un peu âgé, c’est le plus le plus faisable, parce qu’on sait bien : plus on est âgé, plus c’est difficile de faire baisser la systolique, alors il y a des cas particuliers.
Oui c’est très bien, on est là, la mesure auscultatoire, la mesure oscillométrique, l’automesure, la MAPA, mais c’est pas ça l’avenir. L’avenir : est-ce que l’avenir est au brassard qu’on gonfle autour du bras ? Vous le savez bien, l’avenir il est à toutes ces méthodes dites cuffless. Il y a aujourd’hui dans le monde entier des tas de petites start-ups ou de grosses entreprises qui travaillent d’arrache-pied pour mettre au point – et c’est déjà au point. Alors à la marge ça ne convainc pas encore quelques experts mais mais tout ça ce sera oublié. Dans 5 ans, on aura tous ces méthodes. Alors laquelle ça sera : la montre, se prendre la photo de visage (ça marche, c’est incroyable, une boîte française qui fait ça : vous prenez votre téléphone, vous vous prenez en photo, vous avez votre niveau tensionnel vous dites mais c’est de l’escroquerie ben non ça marche, ça marche). Vous pouvez avoir la technique oscillométrique, vous pouvez avoir aussi maintenant des bagues. C’est aux États-Unis que c’est très développé : une bague, sans brassard qui se comprime, mesure parfaitement la pression artérielle alors ne me demandez pas les détails de tout ça.
Tout est en cours de validation mais c’est ça l’espérance, c’est qu’on puisse mesurer différemment la pression artérielle, que ça soit en dehors du cabinet médical, bien évidemment que ça soit la nuit en particulier.
Atul partage avec moi cet enthousiasme : nous sommes persuadés tous les deux que l’avenir de l’hypertension se joue la nuit. Il faut évaluer la pression la nuit sans réveiller le patient, il faut évaluer les objectifs tensionnels la nuit, il faut essayer d’aider mais aujourd’hui on est très dépourvu quand les gens dorment mal la nuit, qu’est-ce qu’on peut faire pour eux, rien. On fait dormir mieux mais ça ne suffit pas.
Il y a quelques jours, le professeur Michel Safar, qui était né à Alger, qui aimait beaucoup venir en Algérie, qui y a beaucoup d’amis, est décédé. Il est décédé après une vie fantastiquement remplie, où il a réussi à mettre en avant un concept qui était un vieux concept qui datait de 1937, celui de Alok et Benson qui ont montré que la souplesse des artères, la compliance artérielle, un rôle majeur, est complètement liée à ce qu’on peut appeler grossièrement l’âge des artères. On a l’âge de ses artères, il y a des gens qui à 50 ans, ont les artères d’un homme ou d’une femme de 70 ans, et puis il y a des gens qui à 70 ans ont les artères de quelqu’un de 50 ans. Pour quelle raison ? On a des petites pistes, mais globalement on sait pas encore très bien ne serait-ce que mesurer ces paramètres.
J’ai passé toute ma vie à essayer d’avoir la possibilité de le mesurer à la consultation et ben ça y est, ça marche. Moi j’ai maintenant fait l’acquisition d’un appareil, je vous donnerai pas le nom pour pas faire de publicité, mais je vous le donnerai quand même parce que c’est génial cet appareil, il s’appelle le MESI, il y a quatre brassards qui sont positionnés sur chacun des membres et en 30 secondes vous avez l’index de pression systolique, la pression aux deux bras de façon simultanée, la pression artérielle aux chevilles, la vitesse de l’onde de pouls et l’estimation de l’âge vasculaire. Je fais ça maintenant à ma consultation, c’est pas aidé par l’infirmière, c’est moi-même qui le fait, voilà donc pour vous dire que moi j’évalue aujourd’hui différemment l’efficacité d’un traitement antihypertenseur en évaluant l’état vasculaire, l’âge vasculaire de mes patients.
C’est le numérique. Le numérique est alors, on peut dire tout ça, l’IA en médecine c’est que pour le diagnostic… moi pas du tout, je suis pas du tout de cet avis, et l’IA ça va nous permettre d’évaluer, d’analyser l’efficacité d’un traitement antihypertenseur avec beaucoup plus de rapidité, de fiabilité que tout ce qu’on arrive à faire actuellement, et puis de conseiller avec rapidité le médecin sur la meilleure thérapeutique à proposer.
On est au balbutiement de tout ça. Je travaille justement avec Atul sur des projets autour de cela, alors aujourd’hui vous le savez mon petit grigri depuis quelques années c’est le numérique en santé, c’est – je fais un peu de publicité, moi – l’application qui perd permet aux patients d’aider, de les aider dans la réalisation de l’automesure, d’interpréter l’attention, d’avoir quelque chose, il y a déjà à l’intérieur beaucoup de technologie algorithmique. Je vous pousse à télécharger suiviHTA, j’ai beaucoup de de gens qui l’ont téléchargé au Maghreb, je le sais par Google qui sait tout, mais continuez, ça aide vraiment vos patients. Alors il y a des gens qui ne savent pas manier un téléphone mais quand même il y a de plus en plus de gens qui savent manier un téléphone et qui peuvent être aidés pour mieux surveiller leur pression artérielle grâce au numérique en santé.
Remettons-nous dans la vraie vie : cas clinique d’un patient que j’ai vu avant-hier. C’est un homme, il a une obésité abdominale depuis l’âge de 50 ans, et c’est à ce moment-là, donc il y a 20 ans, que j’ai commencé à le voir. C’est un monsieur qui est non fumeur, qui n’a pas de diabète malgré son obésité abdominale, il a toujours échappé aux troubles métaboliques, il a bien une petite hypertriglycéridémie, mais qui est liée à son obésité abdominale. Je l’ai traité pour son hypertension artérielle et à l’époque, après une dizaine d’années de traitement, il était sous sartan amlodipine et il avait, à la consultation, une pression artérielle à 134-82, mesure réalisée par appareil automatique, selon la méthodologie trois mesures et on garde la mesure la plus basse, moi c’est ce que j’utilise depuis 20 ans. 134-82. Et là je ne l’ai plus vu, avec la covid, tout ça, il a disparu. Et il a repris contact avec moi, et il m’a proposé, il m’a dit voilà docteur, je viens vous voir parce que ma tension est moins bonne là, je fais mes mesures tensionnelles à la maison, c’est élevé, c’est 150, c’est pas comme avant. Effectivement, à la consultation, il a 147-86, beaucoup moins bien, et je lui dis : mais vous prenez quoi comme traitement ? il me dit ben voilà et je vois il a une trithérapie, il a une trithérapie l’hydrochlorotiazide, il avait un bétabloquant et il avait de la nicardipine. Bon alors je ne fais pas de jugement de valeur mais voilà ce que j’ai fait. Alors, ce patient-là je lui ai fait ce fameux MESI, là c’est les copies d’écran, vous voyez, aux deux bras : 164 bras droit, 162 bras gauche. Oui il a bien une hypertension. Première mesure. Deuxième mesure, il a 147, donc on voit bien qu’il a un petit effet blouse blanche, ce patient-là, si on s’était arrêté à 160, on évaluait mal sa pression, il a plutôt un peu moins, mais ça reste encore beaucoup. Les IPs droit et gauche sont 1.14 -1.16 je peux tout à fait le rassurer, il n’a pas de lésion artérielle, c’est pas la peine de lui faire 1000 examens supplémentaires. Et puis on lui fait la vitesse de l’onde de pouls, tout ça en 30 secondes : 9 m 70, à 70 ans c’est pas mal. C’est pas mal mais il n’a pas des artères de jeune homme, il a les artères de quelqu’un qui a voilà, eu la vie qu’il a eue, et il a les artères d’un homme de son âge. Alors qu’est-ce qu’on fait quand on a un patient comme ça, à sa consultation ? Il n’est pas contrôlé sur le plan tensionnel, et il a les artères de son âge. Bon ben on a un objectif, moi j’ai l’objectif d’essayer de faire mieux et donc je l’ai revu il y a quelques jours parce que ça c’était il y a un mois quand j’ai fait tout cela et j’avais décidé de lui mettre toujours une trithérapie mais un sartan au bon dosage d’hydrochlorotiazide à 25 mg, je vous le dis, et de l’amlodipine – pas à fort dosage – 5 mg. Il a 136-78, donc vous voyez la trithérapie dans la vraie vie, en tout cas à Paris, ça marche. Alors à Paris on n’a pas la trithérapie fixe, c’est comme ça en France, on l’a pas mais vous qui allez l’avoir et bien profitez-en parce que c’est des vachement bons médicaments. Mais il faut bien réfléchir à qui on le donne aussi, et une trithérapie, c’est pas n’importe quelle trithérapie, regardez bien les dosages.
J’aimerais terminer par un dernier petit coup de pub : depuis quelques années, je me suis beaucoup dépensé pour essayer de communiquer tout ce que je savais, bon j’ai une expérience de vieux monsieur maintenant, et cette chaîne Hypertension France, c’est une chaîne sur YouTube où je mets vraiment de façon très régulière des éléments, des vidéos courtes, qui peuvent aider les professionnels de santé. C’est fait pour le grand public : « Mesurer la tension, protocole en 2024 », elle marche très bien. Je l’ai mis il y a 2 jours, elle démarre très bien celle-là, j’ai déjà plusieurs centaines de visionnage, peut-être que j’en aurai un petit peu plus après le week-end grâce à vous, et puis il y a des plus classiques : « diabète et hypertension », vous avez tout là-dessus. Voilà je vous remercie.
Les stratégies pour soigner l’hypertension artérielle et globalement prendre une option pour diminuer le risque cardiovasculaire, sont basées sur l’usage de la nutrition. Depuis une dizaine d’années, j’y ai trouvé beaucoup d’intérêt et je vais vous trouver des petites nouveautés à vous raconter.
Sur l’activité physique vous savez tout. Surtout les patients savent tout, c’est même pas la peine d’aller contre mais je vais quand même vous apporter quelques informations pour savoir si c’est une stratégie qu’il faut conseiller. Oui, bien sûr, mais est-ce qu’il faut s’arrêter à cette stratégie-là ? Là il y a peut-être des petites choses à vous apprendre.
Sur les médicaments antihypertenseurs, pas de nouveauté, pas de nouveaux médicaments ? Erreur ! Il y a plein de nouveautés qui attendent. Moi je suis à la fin, je les verrai pas, mais les plus jeunes regardez les deux-trois diapos.
Là où il y a vraiment des nouveautés c’est les méthodes interventionnelles. Pour la dénervation rénale, il y a eu une grosse accélération ces derniers mois, des papiers, des indications, des autorisations et il faut maintenant que vous montiez un petit peu « votre niveau d’information », parce qu’il y a des patients qui vont vous demander et il faut savoir quoi leur répondre.
On peut pas parler de nutrition dans l’hypertension sans parler de sel, de sodium, ça fait 70 ans qu’on le sait, c’est marqué à la télé : mangez moins salé. J’aimerais vous rappeler une chose, c’est un papier assez récent, en 2021, une méta-analyse, très bien faite parce qu’elle comparait les bénéfices de diminuer sa consommation sodée chez les hypertendus et chez les normotendus. Et ces bénéfices ne sont pas les mêmes si vous diminuez votre consommation sodée et que vous êtes hypertendu, la quantité d’effets c’est 6 mm de mercure, alors ça marche, mais retenez ce chiffre de 6 parce que tout à l’heure je vais vous montrer l’efficacité d’autres stratégies. Donc ça marche, mais ça marche beaucoup mieux que si vous conseillez à des normotendus de diminuer leur consommation sodé : c’est 2 mm de mercure, c’est en fait indétectable, très honnêtement je pense que on emmerde la population générale en lui disant bouffez moins salé quand ils n’ont pas besoin de manger moins salé. Il n’y a aucun intérêt pour eux, même en termes de prévention de leur hypertension, ça n’a jamais été démontré, jamais, sauf dans une étude chinoise qui, à mon avis, est complètement truquée parce c’est impossible que les Chinois, villageois, aient réussi pendant 5 ans à diminuer leur consommation sodée. D’ailleurs, on a aucun dosage urinaire vraiment fiable du suivi des conseils qui ont été faits.
Le deuxième élément c’est que, regardez dans cette étude, il y a l’augmentation du sel : 5 à 15 g dans la méta-analyse versus 5 g de diminution. On voit que pour l’augmentation, oui augmenter c’est plus mauvais chez l’hypertendu que chez le normotendu, c’est logique si c’est moins. Mais surtout c’est beaucoup plus grave de manger très salé que de diminuer sa consommation de sel, c’est un peu paradoxal : c’est lié au fait que c’est très facile de manger 30 g de sel sans s’en rendre compte mais diminuer de 5 g de sel c’est un sacré challenge, très compliqué. Donc en fait c’est normal de voir que la diminution est moins efficace que l’augmentation. Il ne faut pas manger trop de sel, mais dire que manger moins de sel est très efficace, les données de la littérature actuelle ne sont pas aussi évidentes que ce qui est dit à la télévision.
Le troisième élément concernant le sodium c’est le fait que maintenant on sait – c’est un papier du New England 2022 – que manger moins de sel, c’est bien, mais manger plus de potassium c’est mieux, et ça c’est un message qu’on connaît depuis des années et qui, aux États-Unis, dans le monde anglo-saxon, est très mis en avant par l’agroalimentaire mais pas du tout chez nous. C’est plus important d’augmenter son ratio, plus exactement de diminuer la quantité de sel en augmentant le potassium d’origine alimentaire végétale (les fruits, les légumes, mais c’est pas du potassium en comprimé). Il faudrait en fait toujours avoir dans l’idée de dire « mangez moins de sel » mais dire aux gens « mangez plus d’aliments qui contiennent plus de potassium ». La banane est très connue mais très calorique, en revanche les graines, le fameux régime DASH des Anglo-Saxons que vous connaissez peut-être, un jour il faudrait faire le régime DASH parce c’est très spécifique, il y a des choses très simples à dire aux gens et qui peuvent réellement améliorer leur niveau tensionnel, concernant la nutrition.
Selon une méta-analyse : -8 (tout à l’heure c’était -6 pour le sel), pour l’activité en endurance aérobie mais attention ça dépend du type d’activité que vous faites : résistance isométrique -6, résistance dynamique -1, donc pousser la presse c’est pas bon du tout pour la tension et c’est même probablement inefficace. En revanche le Taï-chi ou le yoga c’est pas mal du tout. C’est un peu paradoxal : c’est pas forcément l’intensif qui est très intéressant pour améliorer la pression artérielle et puis un élément nous fait diminuer notre enthousiasme : quand on mesure en MAPA, les études faites en MAPA c’est pas -8, c’est – 4 ! Il y a beaucoup d’effets d’évaluation de la pression artérielle alors l’activité physique en un mot oui ça fait baisser un peu la pression artérielle mais il faut quand même pas que les gens pensent que c’est le seul moyen pour pouvoir lutter contre leur hypertension artérielle. Alors que maintenant les gens ont vraiment ça dans la tête ils disent « ah mais non je fais du vélo ! » Oui madame, vous faites du vélo, mais vous avez encore 160… « ah oui mais je fais du vélo », oui mais madame vous êtes hypertendue, il faut donner des médicaments et ça c’est quelque chose qui a été testé il y a très très longtemps. Cette étude en 2005, voyez il y a 600 personnes auxquelles on fait faire un programme sportif assez intense en endurance, enfin c’est des études très contraignantes il y a pas 10 % des gens qui sont capables de faire ça, et est-ce qu’on a été capable d’arrêter les traitements antihypertenseurs de tout le monde ? La réponse est non, on a pu en arrêter un certain nombre, à peu près 50 % mais pour tous les autres, ils ont des niveaux tensionnels très modestes, on peut pas arrêter le traitement antihypertenseur chez tout le monde.
Le sport, l’activité physique est un supplément au traitement, pour la majorité des gens c’est un complément, mais pas une alternative à 100 % et c’est devenu très compliqué de l’expliquer aux patients parce qu’ils ne veulent pas l’entendre.
Les antihypertenseurs d’hier (les bétabloquants, les antialdostérones, les enzymes de conversion, les sartans, les inhibiteurs de la rénine), d’aujourd’hui mais aussi de demain ciblent toujours le système rénine angio-tensine aldostérone.
Regardez les deux dernières lignes : l’aldostérone synthase, le baxdrostat, 2026 probablement disponible, et les inhibiteurs, enfin les ARN interférents sont d’une efficacité incroyable, une durée d’action étonnante, ce sont des médicaments complètement différents dans leur concept, je suis pas du tout certain que les patients voudront d’ailleurs s’injecter une fois par an un produit qui contient de l’ARN. J’aimerais vous montrer le New England du mois de février sur ce fameux baxdrostat, c’est une phase 2 qui est intéressante parce qu’il y a quatre groupes, du placebo et c’est des patients déjà résistants au traitement, donc ils ont tous déjà une trithérapie, c’est très difficile de faire baisser la pression chez ces patients, regardez les effets : -20 mm de mercure avec une pression artérielle très bien évaluée.
On a vraiment des produits nouveaux, en fait pas si nouveaux que ça. Ca fait 30 ans que ce produit a été racheté par CinCor qui l’avait racheté à Roche et CinCor vient de le revendre à AstraZeneca, il va sortir probablement d’ailleurs en combinaison avec SGLT2, c’est ce que j’ai appris il y a quelques mois.
Les papiers qui viennent de sortir sont des papiers de synthèse de tous les essais : radiance II solo c’est-à-dire c’est pas uniquement dans l’HTA résistante, c’est en alternative des médicaments. Il y a des gens qui ne veulent pas prendre de médicament, vous leur proposez une dénervation rénale maintenant et ça fait baisser la pression artérielle alors pas de 20 mm de mercure, en moyenne de 5 mm, 7 mm, 8 mm.
Quelle technique ? Je vous présente les deux grandes techniques. Paradise, c’est de l’ultrason, c’est du cathé, c’est une technique assez facile, ça marche très bien, mieux que l’autre technique, on chauffe la paroi des artères de façon annulaire avec un ballon qui refroidit, c’est hyper sophistiqué mais c’est à mon avis assez intéressant pour les coronarographistes de tout genre. Mettez-vous à cette technique-là, c’est vraiment l’avenir.
Alors est-ce que ça marche chez tout le monde ? La réponse est non, comme toujours le traitement ne marche pas chez tout le monde, mais dans un des essais avec des hypertendus résistants, on a regardé si on leur mettait la spironolactone en plus, il y a quand même 30 % des gens qui vont baisser leur pression artérielle de plus de 20 mm de mercure. On est donc dans quelque chose qui peut être spectaculaire, j’ai certains patients qui avaient six médicaments qui en ont plus qu’un… moi j’y crois à cette technique !
Alors il y a une méthodologie, nous on a déjà ici Simplicity qui est le cathé de Medtronic qui est un peu techniquement différent, mais voilà Medtronic a les mêmes genres de résultats qu’avec l’autre technique, donc vivement qu’on ait les deux cathéters et que tous les patients puissent largement profiter de tout ça.
Il fallait une petite synthèse, la « Take Home Message », alors je vous propose les meilleures stratégies :
Question : et les substituts du sel ?
Pr X.G. : Les substituts du sel sont en fait des des sels de potassium et globalement ça ne marche pas pour faire baisser la pression artérielle, le potassium doit être alimentaire et deuxième élément c’est quand même dangereux parce que 80 % des patients maintenant ont un bloqueur du système rénine-angiotensine, ils ont la fonction rénale un peu altérée, parce qu’ils sont diabétiques et vous avez les vrais hyperkaliémies associées à ça, donc je déconseille très largement, j’interdis aux gens de s’acheter les substitut au sel. Manger moins de sel c’est jouable, de toute façon c’est pas très important, faut éviter le cube Maggi, hein le cube Maggi quand on a un Africain il cuisine avec le Maggi c’est comme ça, il faut lui dire non il y a plus de cube Maggi et puis quand on mange italien il faut éviter de mettre du parmiggiano parce que c’est le fromage le plus salé d’Europe, voilà 7 g, alors que l’emmental c’est 2 g donc il faut plutôt mettre de l’emmental plutôt que du parmiggiano, c’est des choses simples.
Question : la dénervation rénale, on a quand même l’impression que ça reste confidentiel alors que c’est là ça, c’est là depuis des années, on a les les techniques à disposition, c’est pas compliqué.
Pr X.G. : Alors pour des raisons réglementaires, au ministère, ils bloquaient, ils ne voulaient pas parce que c’est quand même 5000 € la sonde. Ils viennent de fixer un nouveau prix de 3500 € pour un an avec les sondes Medtronic, mais Ricor a une stratégie différente, donc tout tout est en train de changer, c’est une question d’organisation : il faut nous laisser un peu de place au scanner pour faire les examens, il faut que tous ces patients soient discutés en RCP parce qu’il y a quand même des non indications. Il y a plein de choses très pratiques pour pouvoir conseiller les patients pour pouvoir les aider à choisir.
Selon les classifications des recommandations nord-américaine ou Européennes, l’hypertension sévère est une hypertension de grade 3 c’est à dire ayant une pression systolique de plus de 180 ou une pression diastolique de plus de 110 mmHg.
Dans la pratique cardiologique et des spécialistes de l’HTA, une HTA sévère est surtout une hypertension non contrôlée qui parfois correspond à une HTA résistante. Résistante veut dire qui n’est pas à l’objectif.
Dans l’HTA sévère il est nécessaire de faire le bilan de l’atteinte des organes cibles (Coeur, rein, cerveau, rétine). Il faut aussi rechercher une HTA secondaire, (HTA que l’on peut éventuellement soigner et guérir par une chirurgie).
La Société Française d’HTA a publié en 2016 un consensus d’expert qui indiquer que dans l’HTA résistante, il faut prescrire en quatrième ligne de la Spironolactone ou un bétabloquant. Dans notre pratique à l’hôpital de la Salpêtrière, nous avons observé que les patients traités par trois médicaments dont un diurétique étaient très rarement dans la catégorie des HTA résistante. ( moins de 5 % des patients qui sont suivis dans notre unité).
Il reste un profil de sujets qui reste difficile à soigner : ce sont les patients qui ont une élévation de la systolique isolée. Il y a des patients qu’on n’arrive pas à contrôler, ni moi ni probablement vous, c’est ces patients qui ont un système artériel qui a beaucoup vieilli parce qu’il y avait des facteurs de risque, parce qu’il y a du diabète, parce qu’il y a de l’insuffisance rénale, ceux-là on est vraiment dans une impasse thérapeutique très importante.
Pour confirmer une HTA sévère, il faut répéter la mesure avant d’affirmer ce diagnostic, soit par une automesure sur 3 jours (3 mesures le matin, 3 mesures le soir, 3 jours de suite), soit par une MAPA (4 mesures pendant la période d’éveil, 2 pendant la période de sommeil, on fait la moyenne). La MAPA est compliquée à mettre en œuvre, l’automesure est plus facile mais les patients doivent être quand même coopérants.
Il y a quelque chose qui a changé au cours des dernières années et qui est rentrée dans les recommandations internationales, c’est la mesure répétée de consultation – un nouvel acronyme à connaître : MRC (Mesure Répétée de Consultation) -, on fait 3 mesures et on analyse les 2 dernières mesures, avec un tensiomètre automatique de préférence qui mesure la tension répétée automatiquement. Cette méthode a été proposée au Canada par le Professeur Myers, qui a démontré que Si vous faites la mesure répétée de consultation, vous pouvez vous passer de faire une MAPA, ça vaut le coup quand même : en termes de management de nos patients, c’est extrêmement intéressant. Donc la question est : comment faire une mesure répétée de consultation ? Il faut un tensiomètre automatique professionnel.
Le problème aujourd’hui, c’est qu’en France on n’a pas beaucoup de choix : soit l’OMRON 907, soit le Welch Ally, soit le Microlife BP-Watch qui coûtent entre 500 et 1000 €. Bonne nouvelle, Spengler, le constructeur français, va sortir en 2024 un appareil pro à 300-350 € qui va exactement permettre de faire de la mesure répétée de consultation.
Conseil : si vous mesurez avec l’appareil automatique et que la pression artérielle est supérieure à 135-140 pour la systolique, il faut faire une mesure 2 et une mesure 3 parce que mesure 2, mesure 3 sera en moyenne 10 mm de mercure plus bas par Effet Blouse Blanche. En revanche, si la première mesure est à moins de 140 cela ne sert à rien de faire une mesure 2 et une mesure 3 parce que le sujet ne sera pas hypertendu à la mesure 3, cela s’appelle la régression vers la moyenne. Selon mon conseil, il ne faut pas s’embêter à faire trois mesures chez les gens dont la première tension est normale.
Pour traiter l’hypertension sévère: Il faut surtout une trithérapie avec :
Un bloqueur du système rénine-angiotensine – choisissez un bon bloqueur du système système rénine-angiotensine – Ramipril à 1,5 mg n’est pas suffisant pour ces formes d’HTA sévère, il faut au moins 10 mg. Le Ramipril c’est idéalement en deux prises par jour, je vous rappelle que les sartans c’est une prise par jour. Si vous mettez un Irbesartan il faut l’adapter au poids du patient : plus de 80 kg il faut 300 mg, moins de 50 kg il faut 75 mg. Pour le Valsartan c’est 80 mg ou 160 mg selon le poids. Le candesartan est très efficace dés la dose de 4 mg par jour pour le traitement de l’HTA.
Je vous rappelle que les diurétiques n’ont pas tous la même efficacité. Le plus efficace est l’Indapamide 1,5 qui a plus d’efficacité que 25 mg d’hydrochlorothiazide et puis celui qui est dans l’aldactazine qui s’appelle l’Altizide 15 mg est aussi très efficace. Il ne faut pas hésitez à utiliser ce vieux médicament aujourd’hui générique.
Enfin pour l’antagoniste calcique, il faut soit 5 ou 10 mg d’amlodipine, soit 10 ou 20 mg de Lercanidipine. Il faut éviter le Loxen 50 mg en 2 prises par jour, qui devrait être stoppé à la sortie des soins intensifs en faveur de médicaments en 1 prise par jour comme amlodipine et lercanidipine.
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