« Il faut perdre du poids ». Cette prescription est actuellement toujours faite au patient(e) qui doit soigner une hypertension artérielle.
Je soigne des hypertendus depuis plus de 30 ans et j’ai observé qu’une perte de poids était très difficile à suivre par la majorité des sujets. De plus, j’ai noté que chez ceux qui parvenaient à perdre quelques kilos, pendant plusieurs mois, une baisse de la pression artérielle ou une guérison de l’hypertension artérielle n’était pas toujours obtenue.
Mes observations et mes conseils sont que :
– Le ou la patient(e) en surpoids dont l’HTA débute avant 50 ans et dont un des parents a aussi été soigné contre l’HTA avant 50 ans n’a quasiment jamais une pression artérielle qui devient normale après avoir perdu du poids. J’explique à ces patients que leur HTA est « familiale » et que le moyen efficace de traiter leur HTA est de leur prescrire des médicaments antihypertenseurs.
– Le ou la patient(e) dont l’HTA débute après l’âge de 60 ans mais qui a pris des kilos avant 50 ans ne parvient habituellement pas à obtenir une baisse de sa pression artérielle même si après d’énormes efforts il ou elle arrive à perdre quelques kilos. Chez ces patients, je n’insiste pas sur le message « perdre du poids » car c’est le plus souvent du « temps perdu ». Il faut rapidement débuter un traitement avec des médicaments antihypertenseurs. De très nombreuses études scientifiques ont démontré que la protection contre l’AVC et l’insuffisance cardiaque était obtenue après seulement quelque mois de suivi d’un traitement par antihypertenseur. Ainsi, je n’attends pas des mois ou des années pour soigner efficacement ces hypertendus.
– Le ou la patient(e) dont l’HTA débute vers l’âge de 50 ans et qui a pris du poids récemment du fait d’erreurs de nutrition et/ou d’une sédentarité excessive est en revanche un patient chez lequel je passe du temps pour essayer d’obtenir la perte de 4 ou 5 kilos qui fera s’abaisser la pression artérielle et parfois même redevenir « normale ». Il faut toutefois suivre avec régularité ces patients et s’assurer que :
Si une perte d’au moins 2 kg n’est pas obtenue après 1 mois de suivi, je débute le traitement antihypertenseur et donne l’espoir au patient que s’il arrive à perdre 5 kg, il sera possible de stopper les médicaments afin d’éviter le « traitement médicamenteux à vie ».
– Le ou la patient(e) en surpoids dont le bilan nutritionnel indique une consommation excessive d’aliments contenant du sel caché (sauces asiatiques, cubes Maggi, poissons séchés/salés, olives, fromage italien en poudre) je lui conseille de suivre des conseils nutritionnels de l’alimentation DASH. L’alimentation DASH aide à réduire le pression artérielle en augmentant l’apport en aliments riches en potassium (fruits, légumes, graines) et en diminuant l’apport en sodium (sel). Cette alimentation, si elle est suivie pendant quelques semaines, a montré son efficacité pour diminuer la pression artérielle sans avoir comme objectif la perte de poids. Malheureusement, une alimentation DASH n’obtient pas un effet chez tous les sujets mais certains profils ont plus de probabilité d’obtenir une baisse des chiffres de la tension. Selon les études réalisées aux USA, ce sont les femmes afro-américaines ayant la tension SYS la plus proche de 160 avant de débuter le DASH qui baissent le plus leur tension alors que les hommes à la peau blanche sont ceux chez lesquels les effets du DASH sont plus incertains. Le deuxième intérêt de l’alimentation DASH est que la baisse de la tension survient rapidement (dès la fin de la première semaine) et qu’elle est maximum après seulement 2 semaines de suivi. Ainsi, le patient et le médecin peuvent rapidement juger de l’effet de ces efforts nutritionnels.
– Enfin, si l’hypertension s’accompagne d’un diabète, la perte de poids et l’augmentation de la dépense physique ayant montré une efficacité pour soigner le diabète, je conseille de suivre les mesures nutritionnelles données pour soigner le diabète. Si elles sont suivies, il peut être observé une diminution de la pression artérielle.
Plus de détails sur les effets de la nutrition sur la pression artérielle
L’objectif de l’étude SELECT (Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People with Overweight or Obesity) est de savoir si un analogue du GLP-1, le sémaglutide, réduit le risque cardiovasculaire des patients non diabétiques obèses ou en surpoids.
D’octobre 2018 à mars 2021, cette étude multicentrique, en double aveugle, randomisée avec le sémaglutide 2.4mg en une injection sous-cutanée/semaine (dose de départ 0.24 mg) contre placebo, a inclus et suivi des patients avec maladie cardiovasculaire, non diabétiques (hémoglobine glyquée inférieure à 6.5%), âgés de 45 ans et plus avec un IMC supérieur ou égal à 27. L’objectif principal composite comprenait le décès de cause cardiovasculaire et la première complication non fatale infarctus ou AVC.
L’étude a inclus dans 41 pays, dont la France, 17604 patients (sémaglutide 8803 et placebo 8801). La population était âgée en moyenne de 61,6 ans, majoritairement masculine (72,3%) et de race caucasienne (84%) avec 71,5% d’obèses.
Les deux groupes sont comparables avec un IMC moyen de 33, une hémoglobine glyquée à 5,78%, des antécédents d’infarctus ou d’AVC en moyenne de 85%. La plupart des patients recevaient un traitement hypolipémiant (90%) et des antiagrégants plaquettaires (86%), 70% des bêtabloquants, 45% des IEC (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion) et 29,5% des sartans. Globalement, ces patients avec antécédents de maladie cardiovasculaire ont reçu un traitement conforme aux recommandations de prise en charge de leurs pathologies, à noter qu’Il est intéressant de constater que la PA moyenne à l’inclusion est de 130/79 mmHg.
Les patients ont été suivis en moyenne pendant 39,8 mois. Les arrêts précoces de traitement dans le groupe sémaglutide et placebo sont de 26,7% vs 23,6%.
Avec un suivi en moyenne de 3 ans et demi, les résultats de l’étude montrent dans le groupe sémaglutide une diminution significative de 20% de la mortalité cardiovasculaire et des complications non fatales comme infarctus ou AVC, l’effet du sémaglutide est identique dans tous les sous-groupes prédéfinis de patients.
En près de 2 ans, la perte de poids entre les deux groupes est en faveur du sémaglutide avec une différence de -8,51%.
Les effets indésirables sérieux sont moins fréquents dans le groupe sémaglutide (33,4% vs 36,4%), mais plus de patients ont arrêté complètement leur traitement (16,6% vs 8,2%) pour des effets indésirables d’origine gastrointestinale (10% vs 2%) ou biliaires (2,8% vs 2,3%).
En conclusion : cette étude chez des patients obèses et non diabétiques ayant une maladie cardiovasculaire, traités par un analogue du GLP1, le sémaglutide 2,4mg une fois par semaine, diminue de 20% le risque de mortalité, et d’infarctus ou d’AVC non fatal, associé à une diminution du poids et du tour de taille.En France, en 2024, la prescription de WEGOVY (sémaglutide) a reçu une autorisation et un remboursement dans le cadre d’une indication très spécifique initiée par un spécialiste de l’obésité.
Lire l’article complet en anglais : Lincoff AM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New Engl J Med 2023 : 189. 2221-32.
Pr Xavier Girerd : Pouvez-vous parler de l’obésité, comment considérez-vous les patients en obésité vis-à-vis de leur risque cardiovasculaire ?
Dr Romain Boulestreau : C’est une excellente question parce que, évidemment, le fait d’être obèse et d’avoir un IMC élevé est associé à un risque cardiovasculaire augmenté, mais il y a des éléments qui ne vont pas dans la logique des choses. Par exemple, les anomalies du bilan lipidique ne sont pas toujours associées à l’obésité et on observe souvent que le LDL cholestérol est meilleur dans les populations en obésité que dans la population générale. Cette vision contrastée entre obésité et risque cardiovasculaire s’améliore avec l’arrivée des études qui utilisent les analogues du GLP1. Dans les études récentes, l’étude SELECT en particulier, les traitements administrés pour faire perdre du poids, diminuent les complications cardiovasculaires. Tous les travaux de prévention cardiovasculaire importants montrent à quel point ce facteur de risque, qu’on avait un peu laissé de côté, je dois avouer, est en fait extrêmement important. Vous utilisez ce genre d’évaluation et ce genre de médicament ?
Pr Xavier Girerd : L’usage des médicaments de la famille des GLP-1 agoniste qui font maigrir de façon très spectaculaire est en train de bouleverser la prise en charge des sujets qui ont un excès de graisse. La graisse, en particulier viscérale, est une des clés de la compréhension du risque cardiovasculaire. Un coup d’œil est tellement simple à donner pour estimer si son voisin ou son patient a un gros ventre : « oh celui-là c’est un futur client pour le cardiologue, il a de la bedaine ». La graisse abdominale n’a pas le même rôle néfaste que la graisse sous-cutanée. Une dame avec de grosses fesses n’a pas le même risque qu’un monsieur avec un gros ventre ! Mon patron, le Pr Michel Safar, me disait volontiers « un sujet avec une obésité en forme de poire a un faible risque cardiovasculaire alors que celui qui a une obésité en forme de pomme a un risque cardiovasculaire élevé. »