Réalisés par le Quotidien du Médecin, ces 4 interviews du Pr Xavier Girerd reviennent sur la prise en charge des patients hypertendus avant, pendant et après un contexte pandémique indédit :
Ce que l’on sait des liens entre hypertension et covid-19
Lors de son émergence en janvier 2020 en Chine, la COVID-19 a été décrite d’emblée comme une maladie grave du fait de son potentiel à provoquer un SARS (Syndrome Aigu Respiratoire Sévère). La connaissance du rôle joué par l’ACE2 pour l’entrée intracellulaire du virus SARS-CoV2 et l’observation que l’hypertension était une comorbidité fréquente chez les sujets ayant une forme grave de la COVID-19 a conduit dès mars 2020 les spécialistes de l’hypertension artérielle à essayer de comprendre les conséquences pour les patients hypertendus de l’exposition au SARS-CoV2.
Grâce à des études, des réponses aux questions sur les conséquences de l’HTA et des traitements interagissant avec le système rénine angiotensine sont maintenant connues.
Fréquence de la COVID-19 chez les hypertendus
L’enquête FLAHS 2020 réalisée en juillet/août 2020 par un auto-questionnaire envoyé à 6000 individus âgés de 35 ans et plus issus de la base de sondage permanente Métascope de Kantar Health (panel représentatif de la population vivant en France métropolitaine) permet de répondre à la question de la fréquence d’une forme symptomatique de la COVID-19 chez les hypertendus traités1. Chez les adultes de 35 ans et plus la COVID-19 symptomatique a été déclarée par 2,2% [IC95:1,9-2,5] des répondants. La prévalence est de 2,7% [IC95:1,4-4,0] chez les traités par anti-
hypertenseurs, de 2,0% [1,7-2,3] chez les non traités, de 1,9% [1,3-2,5] chez les hommes et de 2,5% [1,9-3,1] chez les femmes. La COVID-19 a touché, au printemps 2020 en France, de façon comparable les hypertendus et le reste de la population.
Hypertension et les formes graves de la COVID-19
En ce qui concerne les formes graves de la COVID-19, de nombreuses études réalisées depuis le début de la pandémie ont montré que les formes nécessitant une hospitalisation sont heureusement rares. Leur fréquence est toutefois augmentée chez les sujets de plus de 65 ans en particulier si ils sont traités pour une hypertension artérielle associée à une autre maladie cardio-vasculaire2.
A partir d’études de sérologie positive réalisées dans le monde3, il a été calculé que la létalité (mortalité chez les infectés) de la COVID-19 augmentait avec l’âgeet qu’elle était plus élevée dans les pays les plus riches car ces pays avaient la plus forte proportion de sujets âgés de plus de 60 ans (en France, 20% de la population est âgée de plus de 65 ans).
Ainsi, dans les pays d’Europe de l’Ouest la létalité de la COVID-19 a été de 1,15% (0,78-1,79) avec moins de 1% en dessous de 65 ans, et plus de 5% au-delà de 80 ans et 17% chez les 90 ans et plus.
Les cohortes de suivi clinque en Europe ont aussi montré que la létalité augmentait avec l’âge, en cas de comorbidité et lorsqu’il existe une précarité sociale ou ethnique4. Ainsi, un hypertendu de plus de 65 ans sans maladie cardio-vasculaire ou précarité, présente un risque faible de faire une forme grave de la COVID-19.
Traitement antihypertenseur et COVID-19
La connaissance du rôle joué par l’ACE2 pour l’entrée intracellulaire du virus SARS-CoV2 et la démonstration d’une régulation de l’ACE2 par le losartan a conduit à la réalisation et la publication de vastes études observationnelles visant à savoir si les patients recevant un traitement par IEC/ARA2 avaient un risque particulier vis-à-vis de la COVID-19. Dès la fin avril 2020, les données de larges cohortes5 ont confirmé que les patients traités par IEC/ARA2 pour une pathologie cardiovasculaire et en particulier pour une HTA ne présentaient aucun sur risque de faire une forme grave de la COVID-19.
En parallèle de ces études de cohorte, de nombreuses études observationnelles ont été publiées dont l’objectif étaient d’évaluer la mortalité chez des patients hospitalisés pour la COVID-19 et qui, avant d’être infectés étaient soignés pour une maladie cardiovasculaire. Les patients qui avaient sur leur prescription un traitement qui comprenait un IEC ou un ARA2 ont été comparés à ceux qui n’en avaient pas. L’étude réalisée à Paris6 dans un service de gériatrie aiguë a inclus 201 patients avec une forme symptomatique de la COVID-19 avec PCR positive. L’âge des patients était de 86 ans et tous avaient des comorbidités nombreuses (maladies cardiovasculaires, démence). Au terme d’un mois, une différence significative de la mortalité était observée en faveur du groupe IEC/ARA2 (22,2%) vs. le groupe non traités par IEC/ARA2 (37,7%).
Plusieurs méta-analyses ont été réalisées regroupant toutes les études observationnelles7. Celle qui comporte 59 études permet de montrer un hazard ratio [HR] = 0,75 (95% CI 0,60-0,95; n = 26,598) pour la mortalité en faveur du groupe avec IEC/ARA2. En revanche, l’usage avant la COVID-19 d’un IEC/ARA2 ne modifie pas le risque de survenue d’une forme sévère/admission en réanimation (HR = 0,73, 95% CI 0,33-1,66; n = 6325).
Des études prospectives randomisées contre placebo visent à montrer un bénéfice de la prescription d’un AAR2 (losartan, valsartan, candesartan) chez un patient qui présente une forme symptomatique de la COVID-19. Ces études débutées en avril/mai 2020 ont des résultats qui ne sont pas publiés en novembre 2020.
En synthèse
Les patients avec une hypertension artérielle font plus fréquemment une forme clinique de la COVID-19 qui nécessite une hospitalisation. Ce sont les hypertendus ayant d’autres comorbidités (âge, antécédent de maladies cardio-vasculaires, obésité, diabète, précarité sociale ou ethnique) qui sont à risque de forme grave. Les traitements par IEC/ARA2 ne favorisent pas la survenue d’une forme grave de la COVID-19 et les études observationnelles indiquent que les hypertendus qui sont traités, avant d’être malade de la covid-19, par un IEC/ARA2 ont une moindre létalité. Les études prospectives randomisées visant à montrer un effet de la prescription d’un AAR2 chez un patient qui présente une forme symptomatique de la COVID-19, ont été débuté en avril 2020. Leurs résultats ne sont pas publiés en novembre 2020.
Covid-19, diabète et hypertension artérielle
Une publication dans The Lancet du 14 mai 2020 montre que lorsqu’un patient avec un diabète a le COVID-19, un traitement préexistant comportant un IEC ou un sartan pour soigner une hypertension artérielle, diminue de près de 50% le risque d’hospitalisation pour forme grave. Ce résultat a été observé chez les patients pris en charge dans les hôpitaux de Madrid en mars 2020. Il confirme les résultats d’études observationnelles réalisées en Chine et en Grande-Bretagne. Des essais prospectifs randomisés sont en cours aux USA et en Europe avec ces médicaments qui, souhaitons le, viendront confirmer ces résultats.
