« Prenez un papier et un crayon » : entretien du Pr Xavier Girerd (cardiologue, AP-HP) et du Dr Fadi Jamal (cardiologue, Yssingeaux)

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XG : Docteur Jamal, vous êtes cardiologue à Yssingeaux, en Haute Loire, et vous êtes membre d’un réseau de 15 ou 17 cabinets de cardiologie dans toute la région Auvergne et Rhône-Alpes, vous pouvez me confirmer un peu cette activité très intéressante, de nos jours, avoir beaucoup de cardiologues ? Comment on accède à vos cabinets de cardiologie ?

FJ : C’est un réseau de cabinets de médecine de ville en cardiologie, comme tous nos collègues cardiologues qui consultent en ville, et notre spécificité est le travail en équipe, la délégation des tâches. Les modalités de prise de rendez-vous sont les mêmes que dans tout cabinet de cardiologie, soit sur le site internet, soit beaucoup de patients se présentent physiquement pour prendre rendez-vous dans certains territoires.

XG : Un acte très important et emblématique même de l’activité du cardiologue est la mesure la tension. Quand quelqu’un vient vous voir en consultation, est-ce que vous mesurez toujours la pression artérielle, quel que soit le motif ou il y a des motifs pour lesquels vous ne le faites pas ?

FJ : La mesure de la tension artérielle fait partie des examens systématiques. Chez nous, c’est nos infirmiers qui accueillent les patients donc ça fait partie de leur charge de prendre la tension avant de réaliser l’électrocardiogramme, qui sont les deux gestes systématiques faits à tous nos patients qui viennent chez nous. La tension, elle est systématique.

XG : La tension est mesurée systématiquement quand on rentre dans un des cabinets de cardiologie du réseau CardioParc. Mais c’est mesuré avec quel type d’appareil ?

FJ : avec des appareils de mesure automatiques avec brassard au bras.

XG : pouvez-vous détailler le nombre de mesures que font vos infirmiers ? Quel est leur protocole ?

FJ : Ce n’est pas encore totalement protocolisé mais il y a des infirmiers qui ont pris l’initiative de faire plusieurs mesures quand ils trouvent la tension élevée. Pour des raisons d’organisation, il y a quand même une mesure qui est faite et très souvent on a recours, si la tension est élevée, soit à conseiller des automesures, soit à la mesure ambulatoire.

XG : L’éducation, la formation à l’automesure, apprendre au patient – il y a des choses à lui apprendre tout de même – c’est le médecin, le cardiologue, ou c’est l’infirmier ou l’aide-soignante ou l’assistant médical qui enseigne au patient le protocole ?

FJ : C’est l’équipe, soit nos infirmiers, soit nos IPA. C’est quelque chose qui est protocolisé, il y a un discours qui a été validé mais ce sont nos équipes qui le font, ce n’est pas du temps médical de cardiologue.

XG : Est-ce que vous leur remettez un document ou vous leur montrez une vidéo, utilisez-vous des aides ?

FJ : On leur remet une feuille A4 avec le protocole d’automesure sur 3 jours, les quelques règles de base pour une bonne mesure à la maison, et ceci est également expliqué oralement aux patients.

XG : C’est une feuille faite maison ou vous prenez par exemple celle qui est disponible gratuitement sur le site de frhta.org ?

FJ : On s’en est fortement inspiré, en tout cas le contenu médical est exactement le même.

XG : Conseillez-vous parfois l’usage d’applications ? Il y a maintenant beaucoup d’applications, il y a la fameuse suiviHTA, vous la connaissez depuis le début, en 2021, mais il y a maintenant les applications des appareils. L’application Omron Connect est de très bonne qualité, celle de Withings je l’aime un peu moins, mais elle existe. Hartmann en a une aussi. Est-ce que vous en conseillez ou vous laissez le patient se débrouiller ?

FJ : On laisse le patient se débrouiller pour la simple raison que pour nous, la finalité – si on devait arriver à quelque chose de très fonctionnel – ce serait une solution intégrée au dossier médical parce que le suivi des automesures c’est un vrai sujet.

XG : Utilisez-vous une plateforme de télésurveillance ou essayez-vous d’en développer une ?

FJ : Pour le moment, on est très papier/crayon, on donne la feuille au patient. On lui dit de remplir à la main et de nous scanner le document et de le mettre dans son dossier par contre, dans son dossier médical sécurisé.

XG : Si un jour la Fondation Hypertension ou le Comité de Lutte contre l’Hypertension mettaient à votre disposition une plateforme pour que les patients puissent déposer leurs documents et que les cardiologues – ou les aides, les gens de l’équipe – puissent aller voir, vous seriez usager de cela ou pas ?

FJ : Je signe immédiatement ! Si c’est intégré au dossier médical du patient, c’est indispensable.

XG : J’ai une bonne nouvelle à vous annoncer, c’est que cette plateforme existe, elle n’est pas encore mise en avant parce qu’elle est actuellement en test dans un secteur de la prise en charge un peu différente de la cardiologie, la neurologie vasculaire. Il y a actuellement un programme avec des neurologues vasculaires d’un grand hôpital de la région parisienne qui utilise notre plateforme, pour nous dire comment la rendre encore plus performante et il n’est pas impossible que réellement d’ici la fin de l’année, elle puisse être mise à la disposition de tous ceux qui voudront l’utiliser. Un autre acte très traditionnellement réservé au cardiologue : la fameuse MAPA, la mesure ambulatoire de pression artérielle, ou en anglais ABPM, ambulatory blood pressure monitoring. Est-ce que vous faites toujours cet examen, qui n’est pas remboursé – l’assurance maladie ne rembourse pas cet examen, ça fait 35 ans qu’il existe mais la cardiologie n’a jamais réussi à faire autre chose que des petits bricolages de remboursement – ce qui peut être un frein parce que ça consomme beaucoup de temps personnel, personnel médical ou paramédical ?

FJ : Oui on l’utilise assez largement malgré le fait que ça ne soit pas remboursé par l’assurance maladie et pour le moment, on ne la facture pas au patient.

XG : C’est un don que vous faites, ça fait partie d’un package ? Vous fonctionnez sous une modalité de forfait ?

FJ : Le forfait n’existe pas dans notre métier, on ne facture qu’à l’acte, comme tout cardiologue libéral. Quand on fait une MAPA, c’est zéro, c’est un choix qui est propre à notre structure. Notre comité médical avec tous les cardiologues ont validé de continuer à faire la MAPA parce que notre communauté de cardiologues trouve que ça a de l’intérêt, que ça apporte un plus par rapport aux automesures.

XG : Je suis tout à fait de votre avis, il y a un grand intérêt à estimer la pression artérielle nocturne. Je reviens sur le forfait, la cardiologie n’a pas ce mode de rémunération là, mais vous m’avez dit que vous travailliez avec des infirmières de pratique avancée, qui elles sont sur une modalité de forfaitisation. Pourrait-on imaginer que, dans votre structure, les gens qui ont de la MAPA c’est sur le forfait de la prise en charge « maladie chronique », « hypertension artérielle, suivi, prise en charge, diagnostic » de l’infirmière de pratique avancée ?

FJ : C’est le cas, c’est nos IPA qui sont en première ligne pour la gestion de l’hypertension.

XG : Vous l’offrez mais c’est quand même dans le forfait ?

FJ : Il y a un forfait quand il y a une IPA, mais évidemment les cardiologues continuent à contribuer parce qu’on n’a pas suffisamment de collaborateurs pour que ça soit 100 % IPA. Mais je pense que bien formée, une IPA peut tout à fait faire du bon travail.

XG : Je suis d’accord avec vous, je pense que la mesure est vraiment un travail qui doit être fait avec beaucoup de temps, de conviction, de patience et qu’il faut se faire aider, nous médecins, parce que aujourd’hui notre temps à nous, il doit être réservé à des décisions de thérapeutique, des décisions diagnostiques mais quand même beaucoup moins de l’éducation parce que mesurer la pression, ça reste de l’éducation. Pouvez-vous me dire comment vous gérez l’interprétation de cette MAPA ? Qui l’interprète : le cardiologue ou l’infirmière de pratique avancée, ou même il y a aussi aujourd’hui des éléments d’automatisation d’interprétation – qui sont à mon avis très grossières, mais la comparaison par rapport aux seuils et puis c’est un peu automatique, comment vous faites, vous, à CardioParc pour les MAPA ?

FJ : Il y a toujours un passage de cardiologue sur le sujet parce qu’on considère qu’il y a encore du chemin pour que l’équipe soit autonome dans la gestion, notamment l’équipe des IPA. Il y a toujours un cardiologue qui intervient sur le sujet, ce qui permet à tout le monde d’avancer et de progresser. Je pense que les critères d’interprétation, les dernières recommandations européennes, ont un petit peu rebattu les cartes avec les seuils.

XG : Pour la MAPA, peu importe les recos. Je vais vous poser une situation qui est souvent problématique : un patient est élevé au-dessus du seuil pendant la période d’éveil le jour, et il est en-dessous du seuil – pour moi, c’est 120 pour la systolique – pendant la période de nuit. 120/70 ces recommandations n’ont pas beaucoup bougé vis-à-vis de ce seuil en MAPA la nuit. Quelle décision vous prenez ? Vous le considérez comme un hypertendu ? Vous lui donnez un traitement ?

FJ : Très souvent, il finit avec un traitement. Est-ce que c’est la bonne décision ? C’est très partagé entre nous, on se rend compte qu’il y a des patients qui sont actifs, qui ont un travail parfois prenant, on leur dit « allez quand même au travail avec votre MAPA », et c’est vrai que j’ai eu des cas de patients à qui on a refait les MAPA dans d’autres conditions, qui au début étaient élevées la journée et normale la nuit, donc il y avait une décision de traitement éventuel. En refaisant la MAPA avant de mettre le traitement, dans un contexte de vacances, ils avaient une MAPA normale. Il y a des cas où ces patients ont des chiffres, même sur une MAPA, qui peuvent être peut-être faussement élevés la journée. Je n’ai pas fait d’étude là-dessus !

XG : On est là avec nos pratiques, il y a un moment où on prend des décisions et donc ça m’intéressait.

FJ : Sur plan pratique, ces patients finissent quand même avec un traitement.

XG : Faites-vous attention aux appareils de MAPA que vous utilisez ? Vous avez les grandes marques, celui qui est la tête de file mais qui est très cher, le Spacelabs, le plus cher de tous, quatre à cinq fois plus cher que ceux qui sont sortis derrière, quel choix vous avez fait  parce que CardioParc est aussi une entreprise : avez-vous eu une réflexion autour de l’achat ?

FJ : Chez nous, on a du Spacelabs, mais on en a discuté d’ailleurs il y a quelques mois, on se pose la question d’aller vers des dispositifs de mesure au poignet, de type – pour ne pas les citer – Aktiia, si un jour on a une version pro, parce que je trouve que c’est plutôt pertinent, et que la MAPA pose parfois problème à certains patients avec le gonflement du brassard. Je trouve que les dispositifs cuffless ont un avenir et qu’ils ont leur place dans la gestion professionnelle de la MAPA du futur.

XG : Vous avez déjà goûté à ces produits cuffless, le fameux bracelet Hilo-Aktiia, moi je trouve que – on le sait, je me suis déjà exprimé – c’est une vraie rupture conceptuelle, technologique, c’est indéniable. Maintenant qu’est-ce que vous vous réclameriez ? Vous me disiez une version pro. Finalement, vous attendez quoi d’eux, par rapport à leur produit actuel où il y a une très belle application. Mais vous attendez quoi de plus ? D’avoir accès à une plateforme par exemple ?

FJ : Pour faire une petite parenthèse, pourquoi on continue à faire beaucoup de MAPA ? Dans notre expérience, il y a à peu près jusqu’à 20 % des patients qui ont du mal même à faire des automesures. Il y a des patients qui ne sont pas autonomes dans la gestion de leurs mesures d’hypertension et on a besoin d’un outil qui soit automatisé. Aujourd’hui, s’il faut que le patient télécharge une application pour gérer ses tensions, qu’il envoie à son médecin, on ne va pas gagner beaucoup d’autonomie pour ces patients-là. Il faut que l’outil soit autonome et qu’on puisse récupérer sans l’intervention du patient les chiffres. C’est ça l’idéal.

XG : Dans le Hilo, une des contraintes est la calibration, il faut que le patient le fasse tout seul ou le faire avec lui – dans ma pratique, je le fais avec lui pour être certain, pour lui montrer, pour faire de la pédagogie. Je ne l’ai même pas délégué à un personnel alors que je délègue la mesure de la pression artérielle, parce que c’est très technologique et un peu compliqué. Je pense que c’est ça qui doit évoluer. Sur la partie de recueil des données, l’accès à une plateforme, est-ce qu’il y a une demande de votre part ou pas à avoir finalement la pression artérielle des gens tous les jours ?

FJ : Ma demande serait que ces chiffres remontent automatiquement dans le dossier patient.

XG : Dans le dossier patient avec l’idée d’une télésurveillance, il y aurait une tierce personne qui regarderait ? Si ça remonte le dimanche comment on fait ?

FJ : En fait ce n’est jamais une urgence.

XG : Ça peut l’être ! Et il faudra qu’on s’organise différemment, parce que si on laisse passer le 180/120, le plus souvent il ne se passe rien, mais si le patient fait un incident cardio-vasculaire sur une poussée tensionnelle parce qu’il a pris trop de sel, ça arrive, et si on n’a pas pu mettre en place la surveillance, je dirais même qu’on a une responsabilité probablement, même pénale. C’est mon analyse et donc je préférerais ne pas avoir la pression artérielle tous les jours.

FJ : Ça ne sert à rien de dire au patient « envoyez-moi vos tensions le dimanche » si on n’est pas capable de les regarder. Il faut cadrer le recueil des données, dire « nous récupérons vos données entre tel jour et tel jour, entre telle heure et telle heure, et voilà clairement ce qu’on vous offre comme retour ». On a quand même, sur les 17 millions d’hypertendus en France, la moitié qui s’ignore encore ! Le sujet pour nous c’est d’en diagnostiquer un petit peu plus, plutôt que de s’inquiéter uniquement de se dire tiens, celui qui est surveillé, est-ce qu’on va rater un 16 et demi le dimanche, qui risque d’entraîner quelque chose. Il faut le cadrer juridiquement parce c’est important, à partir du moment où les données existent. Mais je crois que l’essentiel est ailleurs : comment on diagnostique, comment on suit et comment on améliore le pronostic et l’observance.

XG : Sur la gestion de la tension basse, parce que maintenant que les gens mesurent beaucoup, je trouve que nous médecins sommes très hétérogènes entre nous, même spécialistes, pour aller dire la tension est basse, parce que les gens là ils font vraiment des choses : ils arrêtent les traitements, ils ne les prennent pas, ils décident de faire ci, faire ça, et en ayant donné la possibilité de finalement prendre des décisions inadéquates, il faudrait que nous médecins on soit plus en conjonction, qu’on soit d’accord sur ce qu’est une tension basse. Ce sera un autre débat ou un autre entretien à fairevensemble. 

FJ : Avec plaisir !

XG : Docteur Jamal, un grand merci, je pense qu’on a eu le discours de praticiens, on a échangé sans aucune contrainte, bien évidemment aucun vendeur de médicaments, d’appareils de tension ne sponsorise !

FJ : Aucun conflit d’intérêt.

XG : On est là pour parler d’une vraie évolution tout de même, qui est qui est la mesure de la pression artérielle, et je vous félicite pour tout ce que vous avez fait dans votre réseau pour favoriser l’accès aux soins des patients hypertendus. 

FJ : Il y a encore du chemin.

Paragraphe 5.2.3  : Mesure de la Pression Artérielle au domicile ou Automesure de la tension

La mesure de la Pression Artérielle (PA) en dehors du cabinet de consultation est appelée « Automesure », le patient mesure personnellement sa PA à son domicile avec un appareil validé (appareil oscillométrique de mesure de la PA avec un brassard sur le haut du bras). Les explications figurent sur le pictogramme. Les patients devront suivre les mêmes étapes qu’à la consultation. Deux mesures séparées de 1 à 2 min seront prises, deux fois par jour (matin et soir) à la même heure pendant au minimum 3 jours et jusqu’à 7 jours, puis faire la moyenne de ces mesures. Si après 3 jours la moyenne est proche de l’objectif du traitement, alors poursuivre jusqu’au 7ème jour. Le patient conservera les valeurs de PA (carnet ou application par exemple) et fera vérifier régulièrement son tensiomètre auprès de son professionnel de santé. Après 4 ans un appareil peut être imprécis, et dans ce cas il devra être remplacé.

La moyenne des valeurs d’automesure ≥135/85 mmHg (équivaut à une PA prise en consultation ≥ 140/90mmHg) doit être utilisée pour diagnostiquer une HTA, et la moyenne de PAS (PA Systolique) de 120-134 mmHg ou PAD (PA Diastolique) de 70-84 mmHg pour diagnostiquer une PA élevée. Remarquons, que pour définir la PA élevée on utilise le même objectif de PA (120/70mmHg) pour les mesures à domicile et en consultation.

Paragraphe 5.3.2 Mesure de la Pression Artérielle pour le diagnostic de l’Hypertension

Après avoir trouvé une PA élevée en consultation et pour confirmer le diagnostic d’HTA, les prochaines valeurs de PA seront analysées avec les données cliniques. La PA prise en consultation a une spécificité plus faible que le Monitoring Ambulatoire de la PA (MAPA) pour détecter l’HTA, alors le diagnostic fait seulement avec la PA en consultation est moins souhaitable à moins qu’il ne soit pas possible de faire autrement. Pour des niveaux de PAS 160-179 mmHg ou PAD 100-109 mmHg, une confirmation rapide (dans le mois) est recommandée, en utilisant soit la méthode de mesure en consultation ou en dehors de la consultation, car tout retard de traitement est associé à une augmentation des complications Cardio-Vasculaires. La PA ≥ 180/110 mm Hg est une urgence hypertensive dont il faire le bilan, et dans ce cas il est recommandé de débuter rapidement un traitement anti-hypertenseur, sinon, obtenir une confirmation rapide (dans la semaine) peut être envisagée avant de traiter.

Pour le dépistage de la PA 140-159/90-99 mmHg, la mesure tensionnelle en dehors de la consultation doit être faite pour confirmer le diagnostic. Quand le traitement des chiffres tensionnels élevés est discuté (120-139/70-89 mmHg ) chez des personnes à haut risque de maladie Cardio-Vasculaire ou à haut risque à 10-ans de maladie Cardio-Vasculaire, la mesure tensionnelle en dehors de la consultation est recommandée, pour confirmer la PA et rechercher une HTA masquée et une blouse blanche. Les mesures tensionnelles en dehors de la consultation peuvent aussi être utiles pour des personnes ayant une PA de 130-139/85-89 mmHg pour diagnostiquer une HTA masquée et une blouse blanche.

Paragraphe 5.4 Quelle est la meilleure méthode pour mesurer la PA pour le suivi de l’HTA

Les mesures répétées de la PA en consultation restent l’approche la plus courante pour le suivi de l’HTA, mais plusieurs axes de recherche s’orientent vers la mesure de la PA en consultation et en dehors du cabinet.

Paragraphe 5.4.1 Automesure : Il y a plus de 50 études sur différents types d’autosurveillance

L’autosurveillance est associée à une baisse moyenne de la PAS à 12 mois ( – 3.2 mmHg en moyenne, allant de -4.9 à -1.6 mmHg). De plus, on connait les bénéfices du télémonitoring, des interventions numériques et des applications (santé mobile) dans la prise en charge de la PA. L’autosurveillance a probablement aussi un bon rapport cout-efficacité. Malheureusement, en pratique clinique, certains patients ne peuvent communiquer des données fiables de leurs automesures, et leur appareil et technique de mesure ont besoin d’être vérifiés.

Paragraphe 5.4.2. Monitoring Ambulatoire

Le Monitoring Ambulatoire de la Pression Artérielle (MAPA) est une référence de la mesure de la PA mais leurs répétitions n’est pas pratique à cause des contraintes de matériels et, rarement, par la faible acceptabilité des patients. Il y a un manque de données sur le suivi du traitement réalisé en automesure comparativement à la PA en consultation et la MAPA. Une étude clinique du suivi des traitements comparant les trois techniques, automesure, consultation et monitoring ambulatoire a montré qu’elles étaient équivalentes sur le contrôle tensionnel et les complications liées à l’HTA. D’autres études ont montré une tendance non significative du contrôle tensionnel moins efficace avec le monitoring ambulatoire comparativement à la PA prise à la consultation, mais le groupe ambulatoire était médicalement moins traité. Des avantages potentiels de la mesure ambulatoire sur l’automesure inclus le diagnostic de l’hypertension nocturne ou l’hypotension symptomatique transitoire ou l’hypertension lors de l’effort. Ainsi, dans le suivi de la PA, le monitoring ambulatoire et l’automesure devraient être considérées de façon complémentaire ou associée, plutôt que concurrentes.

Pourquoi réaliser une automesure de la tension ?

La Haute Autorité de Santé et l’Assurance Maladie recommandent la pratique de l’automesure car elle aide le médecin :

• à confirmer l’hypertension
• à estimer l’efficacité du traitement
• en cas d’effet blouse blanche
• en cas d’hypertension résistante

Le rôle du professionnel de santé dans l’automesure

Bien utiliser son tensiomètre automatique

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Obtenir des mesures fiables

Les mesures sont effectuées par le sujet lui-même, sans changer de bras et selon ces recommandations :

• assis, au repos, ne pas fumer, ne pas parler
• avec un tensiomètre de bras, le bras doit rester le long du corps
• avec un tensiomètre de poignet, la position « bras croisés, le poignet à hauteur du cœur » permet d’obtenir la tension la plus fiable
• les chiffres de la tension sont à reporter dans un outil d’aide à l’interprétation : le relevé des tensions ou l’application suiviHTA
• le relevé des tensions est à communiquer à un médecin avant de modifier ou d’arrêter le traitement

Interpréter les tensions mesurées

Avec le relevé des tensions ci-dessus

• Avec l’application gratuite suiviHTA : conçue par la Fondation Hypertension et développée par Solutions Santé Digitale, cette appli aide l’hypertendu et son médecin à réaliser et interpréter l’automesure de la tension.

En savoir plus sur le rôle du patient hypertendu

« L’appareil de type brassard au poignet donne des chiffres plus élevés que chez le médecin ! »

Si l’utilisation des appareils de poignet semble plus facile que celle des tensiomètres avec « brassard au bras », des erreurs dans leur manipulation sont possibles. Vérifiez que la partie gonflable du brassard est bien positionnée en face des artères du poignet. Effectuez les mesures, en position assise, avec la main à la hauteur du cœur lorsque la mesure est effectuée. La mesure peut être ainsi réalisée « bras croisés », avec la main qui porte l’appareil posée sur le coude du bras opposé.

« Les chiffres de tension ne sont jamais identiques ! »

Il est normal que la tension varie. Pour diminuer les différences entre les chiffres, il faut débuter l’automesure après au moins 5 minutes de repos dans un environnement calme (éviter les mesures en regardant la télévision) et effectuer 3 mesures consécutivement.

« La tension mesurée en automesure est plus basse que celle mesurée chez le médecin ! »

Cette différence n’est pas due à un mauvais fonctionnement de l’appareil. C’est parce que la tension est mesurée au domicile, au calme et au repos que les tensions sont plus basses en automesure que chez le médecin. Pour tenir compte de cette différence, les limites de l’hypertension sont fixées à 135/85 en automesure et à 140/90 chez le médecin.

« La tension est très basse ! »

Chez un sujet en bonne santé, la tension mesurée par automesure est habituellement à 110/70 mais souvent plus basse, en particulier avant l’âge de 40 ans. Chez un sujet soigné pour une hypertension, des chiffres à 110/70 indiquent une bonne efficacité du traitement. La diminution ou l’arrêt des médicaments ne doit pas être faite par le patient sans l’avis de son médecin. Un déséquilibre de la tension est à craindre si les médicaments sont pris de façon irrégulière.