Pr Girerd : Dans l’enquête FLAHS 2024, une question était en relation avec le suivi, l’observance des médicaments antihypertenseurs. Il y a eu 1500 réponses de patients prenant un traitement antihypertenseur, en tout cas qui avaient une prescription d’antihypertenseurs. La première question qui leur a été posée est nouvelle dans l’évaluation de l’observance : « est-ce qu’au cours de la dernière semaine, vous n’avez pas pris le traitement au moins un jour ? » On a fixé un temps, sans être dans la cause mais uniquement dans le questionnement. Avez-vous oublié au moins un médicament dans la semaine ? Que pensez-vous de cette question ? Pourrait-elle s’intégrer dans un futur questionnement concernant l’observance puisqu’on a maintenant des résultats sur les pourcentages ?
Pr Pathak : L’originalité de cette question repose sur la notion de temps, le timing, parce qu’il existe un phénomène, le biais de mémorisation : si vous demandez à quelqu’un « est-ce que vous avez été hospitalisé il y a un an ou deux ans ? », les gens ne se rappellent plus. Sept jours c’est une dimension de temps dont tout le monde se rappelle. Les gens se rappellent de façon très précise les sept derniers jours, d’abord parce que les piluliers sont des piluliers de 7 jours, et beaucoup de médicaments ont des blisters adaptés à la semaine. Cette question est intéressante pour sa dimension de temps. Deuxièmement, la manière dont la question est formulée est très intéressante parce que, même si la réponse que l’on obtient est une réponse fermée oui/non, elle peut aussi amener le patient à discuter. Si on élabore, « est-ce que vous avez oublié la prise d’un médicament au cours des 7 derniers jours ? », on voit tout de suite une ramification : dans quelles circonstances prenez-vous le médicament, est-ce qu’il y a des moment où vous l’oubliez plus que d’autres dans la journée ? C’est une très bonne question et les résultats seront très intéressants, ce sera en soi des résultats de validation de la question.
Pr Girerd : Au-delà de la question, cette question avait pour objectif d’obtenir un aveu en quelque sorte. Ce n’est ni un jugement ni une évaluation de la cause, puisque 5 questions environ ont été posées après concernant les causes : « était-ce une panne, un oubli, des effets indésirables associés au médicaments qui vous ont conduit à ne pas le prendre » ? Puis suivaient deux autres questions sur la dimension : « les avez-vous pris avec retard ? » Puis une quantification d’un phénomène, connu comme associé à l’inobservance : « pensez-vous avoir trop de médicaments à prendre ? » Que pensez-vous de ces questions au sujet des causes, qui étaient déjà évaluées dans le questionnaire de Girerd et dans le questionnaire de Morisky ? Des deux côtés de l’Atlantique, les deux inventeurs de ces questionnaires, sont arrivés à ces mêmes grandes dimensions pouvant favoriser l’inobservance. En êtes-vous satisfait ou faudrait-il en ajouter ?
Pr Pathak : Il y a une question générique qui pourrait être la question ouverte : « avez avez-vous du mal à prendre des médicaments ? » C’est la question qu’on pourrait poser en consultation, elle explorerait des dimensions beaucoup plus précises. On peut faire la validation pratique de cette enquête, comment vais-je m’approprier les données de cette enquête, dans ma pratique clinique quotidienne, avec une question ouverte : « avez-vous des difficultés à prendre le médicaments ? » Les patients ont tendance à toujours dire oui et vont donc explorer cette dimension : « oui j’ai du mal à prendre les médicaments ». On voit ensuite un déroulé, qui moi me satisfait fortement. Les questions qu’on va poser ensuite pour préciser les situations de vulnérabilité, « est-ce que vous avez du mal à prendre ces médicaments parce que vous l’avez oublié, parce que vous avez fait un saut de prise, parce que vous avez fait un décalage de prise ? », permettent de faire la translation dans la pratique clinique. Elles vont amener ensuite à identifier une situation et même une réponse : si vous avez du mal à prendre le médicament, c’est parce que vous avez du mal à le prendre le matin, peut-être que dans votre ordonnance, vous allez changer l’horaire de la prise et le proposer le soir ?
Pr Girerd : Parlons des résultats de ces causes, les difficultés à avoir pris le médicament, l’avoir oublié, l’avoir « pas pris » ! La cause la plus fréquente est l’oubli : 4 % des gens ont répondu « je ne l’ai pas pris parce que je l’ai oublié ». Et puis, il y a 1,6 % des gens – ça reste assez faible, c’est lié à l’échantillonnage probablement – pour qui c’est l’effet indésirable : « est-ce que vous l’avez pas pris parce que vous aviez des effets indésirables ? » Puis la cause la plus rare est la panne : « j’aurais bien voulu le prendre, mais je n’en avais plus ». Il y a ce tiercé sur lequel il y a des réponses très différentes à donner. Il faut bien évidemment rechercher ces trois causes-là : est-ce qu’il y a du recouvrement ? Très peu finalement. Il y a toujours au moins une de ces trois causes-là qui est associée, mais rarement le recouvrement. Vous êtes pharmacologue, quel moyen un spécialiste de l’éducation thérapeutique a-t-il pour lutter contre l’oubli ? Quels moyens proposer aux patients qui ont des maladies chroniques ?
Pr Pathak : Deux remarques : la première c’est que, dans ces résultats, on a l’impression que ça touche davantage les sujets jeunes, les 35-54 ans, que les sujets âgés. Concernant l’oubli, j’aime rappeler qu’il y a l’oubli volontaire et l’oubli involontaire. C’est une notion très importante parce que l’effet indésirable ou la croyance que le médicament entraîne un effet indésirable, va entraîner un oubli volontaire :c’est-à-dire que volontairement, parce que je pense que le médicament entraîne un effet indésirable, je ne vais pas prendre de médicaments. L’oubli involontaire c’est « je pars vite ce matin amener mes enfant à l’école », « Ah mince j’ai oublié ce matin, c’était le rush à la maison, j’ai oublié de prendre mon médicament ». L’oubli volontaire, c’est une dimension sur laquelle on peut travailler parce qu’elle est souvent le fait d’une croyance ou d’une perception, raisonnée ou erronée. L’oubli involontaire ne nécessite pas véritablement de renforcement éducatif, mais plutôt de l’organisation. L’oubli involontaire, c’est de la logistique. L’oubli volontaire, c’est du travail cognitif.
Pr Girerd : Parlons effectivement des résultats qui concernent ces réponses, des causes de non-prise du médicament qui sont associées à l’âge des sujets. Il y a un premier résultat qui est qu’il y a des différences statistiquement significatives entre les groupes les plus jeunes, les 35-54 ans, et les groupes des plus âgés, 75 ans et plus. Il y a un gros échantillonnage chez les 75 ans net plus, du fait qu’il y a plus de patients de 75 ans et plus traités pour hypertension. La panne de médicament est plus fréquente chez les jeunes que chez les vieux.
Pr Pathak : Quand on parle de prise médicamenteuse, on parle de comportement. Ce n’est pas une action autre qu’un comportement et le comportement s’appuie sur des aspects que l’on lit à travers ces résultats autour de la discipline. La prise médicamenteuse discipline ou organise la vie d’un sujet âgé, rythme sa vie au gré des repas ou des temps forts de la journée : matin, midi, soir. Chez un individu plus jeune, le médicament n’est pas vu comme un outil de régulation ou de rythme mais plutôt comme une contrainte. Et c’est pourquoi le jeune ne va pas anticiper le fait qu’il sera en manque de médicament. La personne plus âgée, elle, va organiser sa vie : elle doit aller à la pharmacie, obtenir une ordonnance, elle a le temps de le faire et ça rythme sa vie. Le manquement de la prise est un problème de comportement. C’est très intéressant parce que derrière ces questions, se cache en fait un révélateur de la manière dont les gens se comportent, pas seulement vis-à-vis du médicament – on pourrait imaginer que c’est pareil pour le régime sans sel, pour l’activité physique, pour beaucoup d’autres choses.
Pr Girerd : Est-ce qu’il y a peut-être aussi une dimension qui est que la vie des jeunes, vis-à-vis de la délivrance du médicament, est beaucoup plus compliquée. Le jeune travaille, il est en déplacement. Souvent d’ailleurs, dans ma pratique professionnelle, les hommes se font acheter les médicaments par leur épouse ou leur compagne. Les femmes s’achètent elles-mêmes le médicament, elles vont elles-mêmes à la pharmacie.
Pr Pathak : Ce sont elles qui donnent le médicament, même dans des couples beaucoup plus jeunes, ce sont elles qui vont donner et penser au médicament « N’oublie pas de prendre ton médicament, je t’amène ton médicament le soir, est-ce que tu as pris ton médicament ? », il y a une vraie relation de soins, pourrait-on dire, d’attention, d’empathie.
Pr Girerd : Il y a une deuxième dimension : l’effet indésirable, qui est la cause de l’arrêt, ou de la non-prise du médicament, qui est quatre fois plus fréquente chez les jeunes (35-55 ans) que chez les sujet de 75 ans et plus. Comment l’expliquez-vous ?
Pr Pathak : Il y a plusieurs niveaux d’explication mais le plus important est la perception de l’effet indésirable. Qu’est-ce qu’il y a derrière l’effet indésirable ? On est praticien, clinicien, la dysfonction érectile est un des élément qui ressort souvent comme effet indésirable lié au traitement antihypertenseur, ça fait quasiment partie des questions systématiques que posent nos patients en consultation, d’ailleurs souvent en fin de consultation, c’est la dernière question. Il y a la perception, deuxièmement, d’une forme de résilience c’est-à-dire que les personnes plus âgées acceptent énormément de choses, elles ont des petits bobos, elles ont des petits maux, et n’ont pas la même acuité vis-à-vis de ce que peut entrainer un médicament qu’un sujet plus jeune, qui a l’impression que tout va bien et la moindre imperfection va donc être attribuée à la prise médicamenteuse. Il y a un chaînage qui se fait de façon beaucoup plus simple chez les sujets jeunes parce que dès qu’il y a une anomalie, ils l’attribuent au médicament qui est le seul événement nouveau dans leur vie. Alors que la gêne occasionnée par la prise médicamenteuse va s’associer à d’autres gênes auxquelles sont confrontées les personnes plus âgées qui ne vont pas forcément faire cette relation de causalité entre la prise médicamenteuse et le ressenti.
Pr Girerd : Un autre item a été recherché : « est-ce que dans la semaine passée, vous avez pris un ou plusieurs des médicaments avec retard par rapport à l’heure habituelle ? » Les chiffres sont incroyables parce que 40 % des 35-54 ans disent qu’ils l’ont pris avec retard et seulement 18 % des 75 et plus. Pouvez-vous donner une explication à cette différence dans le rituel ?
Pr Pathak : C’est assez illustratif de la valeur du médicament, comment est perçu le médicament. Dans des écrits plutôt anthropologiques, il y a même des filiations qui sont faites entre l’hostie et le médicament : il y a quelque chose de quasi religieux, de discipliné, d’installé dans la prise médicamenteuse. C’est la perception, on va dire sensorielle, du médicament. Dans la vie de quelqu’un de plus jeune, qui va dîner au restaurant, qui rentre tard du travail, qui un soir est plus fatigué, qui voyage – l’organisation de la prise du médicament lorsqu’on se déplace, sans aller très loin –, l’événement intercurrent rend difficile cette discipline qui a du mal à s’installer dans la vie de quelqu’un de plus jeune et qui s’installe très facilement, je dirais même très symboliquement, dans la vie de quelqu’un de plus âgé.
Pr Girerd : Il y a un paramètre, qui n’est pas vraiment une cause mais un constat, qui est inversement lié à l’âge : les plus âgés considèrent qu’ils ont trop de comprimé à prendre. 18 % des 75 ans et plus dans l’enquête FLAHS 2024 contre seulement 10 % des 35-54 ans. Cette notion du trop de comprimé, peu importe la raison, on sait bien que plus on est âgé, plus on doit prendre des médicaments, j’aimerais qu’on puisse discuter de l’intérêt de pouvoir diminuer le nombre de comprimés dans l’hypertension artérielle. On a ces fameuses combinaisons fixes. Réduire le nombre de comprimés c’est possible dans l’hypertension. Est-ce que vous vous voyez un avenir, comment on pourrait rendre plus simple encore cette combinaison fixe ? Je sais que vous avez une petite idée là-dessus !
Pr Pathak : J’ai fait une observation assez intrigante, avec un patient qui est lui-même un ancien homme de l’industrie pharmaceutique. Il a découvert en ouvrant une gélule qu’à l’intérieur, il y avait deux comprimés ! Cette gélule était présentée comme un combo alors qu’en fait c’était juste l’encapsulement de deux comprimés. Je me suis dit : mais après tout, est-ce que ce n’est pas ça la solution la plus simple ? Encapsuler tous les comprimés, si la pharmacocinétique le permet, dans une seule gélule, et proposer une solution très simple sans recourir à des facéties chimiques pour arriver à faire ce fameux combo. Ma deuxième réflexion, c’est que je m’attendais à des résultats opposés, à ce que les jeunes aient l’impression de prendre trop de médicaments parce qu’ils partent de zéro alors qu’un sujet plus âgé, qui a l’habitude d’en prendre 5 ou 6, après tout en prendre 7 ou 8, est-ce que ça change vraiment quelque chose ? En me faisant cette réflexion, je me suis dit qu’il y avait encore une fois un attachement au moment de la prise. Chez une personne âgée à laquelle vous donnez un médicament matin midi et soir, le simple fait de passer de 3 à 2 n’est pas perçu comme une amélioration parce que ça perturbe sa discipline qui est rythmée par le repas. En fait le trop est aussi lié au moment où on le prend, au pourquoi on le prend. On serait surpris de voir que cette même question chez quelqu’un qui a une maladie inflammatoire chronique, ou du diabète n’entraînerait pas le même type de réponse pour le même nombre de médicaments. Si je m’explique de façon plus détaillée, passer de 5 à 6 chez un diabétique n’entrainera peut-être aucune conséquence alors que passer de 5 à 6 chez quelqu’un qui est coronarien sera perçu comme un trop de médicaments.
Pr Girerd : Vous êtes pharmacologue et spécialiste de l’éducation thérapeutique : à partir de combien de comprimés en une prise, considérez-vous, personnellement, que c’est trop de comprimés, selon votre expérience personnelle de patient ou peut-être de spécialiste de l’éducation thérapeutique ?
Pr Pathak : Le couperet, de façon scientifique, est au-delà de 8 comprimés. On est un peu surpris parce qu’on a tendance à voir cela avec des nombres de prises moins importantes, mais la littérature est surtout faite d’études dans le domaine de l’hépatite, du HIV, des maladies infectieuses ou inflammatoires chroniques où la charge médicamenteuse est beaucoup plus importante. Nous, souvent, on a affaire à des patients où l’on bataille pour un, deux ou trois comprimés. Ma réponse personnelle c’est qu’un comprimé de trop, c’est un comprimé de trop. La réponse scientifique est en général autour de 7 ou 8 comprimés, pour ce qui est rapporté dans la littérature.
Pr Girerd : Des patients m’ont raconté que de 1 à 2, c’était pareil, et le medicament en combinaison fixe avait même peut-être plutôt des désavantages parce que si on l’oubliait, on n’en avait plus du tout. Si on est en panne, on n’en avait plus du tout. Alors que si l’on était en panne que d’un, il en restait encore un. Le seuil qui ne conduisait pas forcément à une mauvaise observance mais qui imposait une réelle organisation : il faut les préparer, il faut les avaler, et bien c’était 4 comprimés par prise. Jusqu’à 4, qu’il y en ait 1 ou 4, ça ne changait rien. Au-delà de 4, rien que les avaler, les préparer, avoir de tout en même temps, çela devenait compliqué. Donc 8 çela me semble énorme. Je pense que çela serait très intéressant d’évaluer aussi en France avec les antihypertenseurs cet élément-là, avec notre culture je dirais européenne.
Pr Pathak : Pour aller dans ce sens, il y a eu des enquêtes qui ont montré que l’attachement au médicament variait selon les pays. Par exemple, les Allemands n’oublient jamais les médicaments cardiologiques ; les Français n’oublient jamais ou rarement les médicaments neurologiques. Les Allemands sont attachés au cœur et les Français au cerveau ! C’est même culturellement très intéressant. Pour les Espagnols, ce sont les médicaments qui ont un tropisme plutôt digestif, pour les Anglais, les médicaments contre les douleurs ostéoarticulaires. Si on ne doit pas en oublier un, c’est pour le cœur en Allemagne, pour le cerveau en France, pour l’estomac en Espagne et pour les articulations en Angleterre.
Pr Girerd : Cette enquête FLAHS ouvre vers des tas de dimensions et en particulier concernant les résultats entre hommes et femmes. Il n’y a pas vraiment de différences mais les effets indésirables concernent plus les femmes que les hommes. D’ailleurs les femmes, d’une façon générale, pendant la covid en particulier, avaient beaucoup plus d’effets indésirables, de symptômes liés au vaccin, c’était bien démontré dans toutes les études.
Pr Pathak : Il y a une grande différence c’est que les femmes parlent plus facilement de leur maladie que les hommes, parce qu’elles ont cette culture depuis l’enfance. Elles parlent de leurs règles douloureuses, elles parlent de leur visite chez le gynéco. Les femmes ont cette capacité de parler plus facilement de la maladie entre elles et donc aussi avec leurs soignants que les hommes. C’est peut-être aussi une sorte de biais de notoriété. Les femmes ont tendance à rapporter des choses que les hommes n’ont pas envie de partager ou auxquelles ils n’attribuent pas d’importance.
Le Pr Xavier Girerd est un cardiologue/chercheur formé à Paris (France) et à Boston (USA) et actuellement Professeur de médecine Classe Exceptionnelle en activité à la Faculté Sorbonne Université Médecine (Paris, France). Il est un spécialiste renommé en cardiologie préventive en France et en Europe (ESH-Hypertension Specialist depuis 2004).
Une IA agentique est un outil numérique, qui a la capacité non seulement de transformer des données en connaissance, ce sont les IA génératives avec les LLM qui permettent depuis 3-4 ans une avancée incroyable de l’usage de l’IA puisque la machine nous comprend et nous donne l’impression d’avoir une intelligence. C’est statistique mais elle n’est pas très intelligente la machine, en tout cas elle donne bien l’illusion de raisonner. L’IA générative n’a aucune capacité de raisonnement. Elle ingurgite des connaissances et elle les régurgite avec des règles de probabilité. Mais ce qui pourrait donner un peu d’intelligence à cette machine stupide qu’est l’IA générative ce sont ces agents IA ou agentic AI en anglais qu’on traduira en IA agentique.
C’est donc des outils numériques qui sont capables de convertir ces connaissances en action. Alors ça, ça devient intéressant parce que ça peut ressembler un peu au métier médical parce que finalement le métier médical c’est exactement ça. C’est avoir beaucoup de connaissances, ou très peu de connaissances, mais avoir des connaissances, faire croire qu’on en a, et mettre ses connaissances en action. Tous les métiers font la même chose mais c’est particulièrement évident en médecine.
Cette IA agentique, on pourrait se dire mais c’est pour quoi faire ? Elle fonctionne grâce à des agents IA autonomes qui sont conçus pour accomplir des tâches en interprétant un contexte. C’est en fait ça de l’IA générative qui interprète les contextes, est capable de comprendre les instructions, les fameux prompts qu’on va écrire ou dicter. Toutes ces instructions, au-delà de la compréhension, vont permettre de prendre des décisions qui peuvent conduire à l’exécution d’actions qui paraissent complètement adaptées à des objectifs prédéfinis par le prompt, là vraiment ça prend l’illusion de l’intelligence.
La réalité, c’est que ça comble un vide entre la programmation statique et l’adaptabilité dynamique. On donne du mouvement aux connaissances et cette IA agentique permet de réaliser des flux de travail qui peuvent apparaître, et qui le sont d’ailleurs, très complexes avec une rapidité qui dépend de l’accès aux ressources technologiques de mémoire et du hardware. Pour que l’IA agentique fonctionne, il faut avoir accès à des outils qui vont complètement au-delà d’un bricolage local. Il n’y a que quelques industriels qui sont capables de fournir la prestation technologique, l’accès aux outils qui va permettre non seulement de stocker les connaissances, mais en plus d’avoir la rapidité de fonctionnement qui permet de faire cette IA agentique.
Ces nouveaux outils associent la conscience du contexte, c’est l’IA générative classique, mais aussi des capacités de prise de décision et une adaptabilité pour gérer des tâches complexes. Vous voyez tout l’intérêt qu’on peut avoir à s’intéresser et à mettre au point des IA agentiques qui aient comme objet d’aider à faire des diagnostics médicaux ou d’aider à prendre des décisions médicales, des décisions thérapeutiques ou des décisions de prise en charge, d’organiser des protocoles. Ça paraît théorique mais en pratique c’est devenu aujourd’hui possible dans certains secteurs de la médecine.
Je ne vous proposerai pas autre chose que de vous montrer les réflexions qu’on a pu avoir au Think Tank Hypertension France qui est la fusion des collègues qui réfléchissent et qui essayent d’agir en faisant une recherche pragmatique (venant du Comité de lutte contre l’hypertension artérielle et de la Fondation de recherche sur l’hypertension artérielle). C’est vraiment une évolution très importante de l’IA en santé en particulier : avant de se dire que ça c’est des médecins, non, ça va surtout permettre de former les professionnels de santé et on peut se dire que potentiellement si ces outils sont mis au point, on peut leur soumettre des cas qui seront résolus par la machine et pourront accompagner un apprenant, quelqu’un en formation qui n’a pas l’expertise la plus pointue sur un domaine comme par exemple la prise en charge de l’hypertension artérielle, qui est très basique mais qui peut devenir rapidement complexe. Il est possible aujourd’hui d’envisager en fait des réalisations déjà faites sur la mise au point de ce personnage d’IA en santé qui dans la santé a pris un vocable – c’est pas moi qui l’ai choisi, c’est les académiciens en médecine : il y a eu un grand symposium l’année dernière autour de ce vocable du « jumeau numérique ».
Le jumeau numérique est en fait un outil numérique qui utilise l’ IA agentique. Pour répondre à la question qui était posée sur cette diapositive, une agentique pour faire quoi ? Pour créer des jumeaux numériques qui sont les outils, qui est la machine qui permet d’exercer notre beau métier qui est celui de la médecine. Alors cette IA agentique, quel usage on peut en faire en pratique ?
C’est mon avis en tout cas et c’est un avis partagé par un certain nombre de collègues qui dans différents domaines réfléchissent autour de ça parce qu’on peut pas être ubiquitaire. Les gens qui disent je fais tout en médecine, l’IA fait tout, je peux vous parler de tout. Oui, sûrement c’est ça des théoriciens, mais si vous vous accrochez à un domaine précis, il faut être déjà un expert de ce domaine, un expert médical de ce domaine, pas un expert en IA, les outils sont des outils qui nous échappent complètement. On fait appel à des ressources technologiques qui permettent d’entraîner des bases de connaissances, des bases d’experts mais ce n’est que de l’entraînement, on achète, on loue du temps machine. Ce que la machine va absorber comme information médicale, il n’y a que des experts qui peuvent donner cette information-là. Et si la base de connaissances n’est pas structurée au départ par des experts et n’est pas une base de connaissances qui est issue de l’expertise médicale, c’est pas la peine de s’exciter, l’outil que vous ferez sera sans intérêt. Je veux même dire, il sera nul. Donc ne vous dites pas vous allez faire du jumeau numérique parce que vous êtes un bon programmeur que vous savez pythonner (pythonner veut dire que vous savez écrire en Python). Alors d’abord l’IA écrit en Python très bien sans qu’on ait aucune connaissance du Python. Donc même cette étape-là, le technicien a du souci à se faire. Lui, il n’a plus de métier avec l’IA.
Cet assistant numérique, il est expert en hypertension artérielle. Moi j’ai une certaine expertise en fin de carrière et c’est en permettant la formation d’autres professionnels ayant moins d’expertise que moi, j’imagine qu’il y a vraiment un usage en pratique de ces agents IA pour l’hypertension artérielle. Alors comment on fait ? J’ai créé cette petite image, il y a un support numérique, une tablette, un ordinateur, peu importe, une montre avec un écran. Et l’outil va permettre d’analyser des cas médicaux. Des cas médicaux plus ou moins standardisés ? Non, c’est des vrais cas de la vraie vie. Ce n’est pas le cas clinique pour étudiants de 3e année de médecine. C’est vraiment des cas avec des manques, avec trop d’informations, des informations qui vont perdre le clinicien. S’il y a parmi vous des médecins, vous savez bien que la première étape face à un diagnostic médical ou une décision médicale, c’est d’abord de trouver les bonnes informations dans l’interrogatoire, dans l’examen clinique. Ces données sont là, dans une forme qui n’est pas forcément très construite mais qui doit être déjà assez complète, et la machine peut aider justement à extraire les bonnes informations, les informations pertinentes et laisser de côté les informations qui n’ont pas d’intérêt parce qu’il faut pas se laisser embrouiller. Et la machine est assez forte si on l’a entraînée à retrouver les informations importantes et puis ça tourne dans la machine et puis ça va sortir des décisions. Quel bilan, quelle stratégie et puis quel traitement proposer ? Alors tout ça pour entraîner qui ? Entraîner le le bébé médecin ou le professionnel de santé. Vous le savez il y a en tout cas en France des décisions politiques qui ont été prises pour se dire il n’y a pas que les médecins qui pourront demain dans la pathologie hypertension artérielle, quand je dis demain, c’est déjà voté. Une infirmière de pratique avancée, un infirmier de pratique avancée a aujourd’hui la possibilité de prescrire des traitements hypertenseurs. Alors, on dit que c’est pour les cas simples mais rien n’est jamais simple en médecine. Les cas qui paraissent simples peuvent être des cas en fait où il faut avoir une formation et l’IA agentique peut apporter effectivement une formation sans avoir l’accès à des formations standardisées comme celle d’assister à un cours avec l’enseignant qui est en visio parce qu’il ne peut pas être en direct avec vous.
Comment faire pour construire ces agents IA en hypertension artérielle ? Il faut d’abord avoir l’accès à des bases de données de vie réelle de médecin expert de l’hypertension artérielle. On peut se dire finalement c’est les dossiers médicaux des médecins qui vont permettre de gérer ça. Ce n’est en fait pas si évident que cela. Les entrepôts de données des grandes structures hospitalières, l’entrepôt de l’assistance publique par exemple, quand vous regardez les dossiers auxquels vous avez une accréditation pour pouvoir les regarder, ces dossiers partagés, vous vous rendez compte que quand les gens ne sont pas experts du domaine, ils n’ont absolument pas rempli les données qui seront importantes pour l’expertise. Donc en réalité pour accéder à ces bases de données, il faut les avoir constituées. Il faut que ce soit les médecins experts dans chaque domaine de l’expertise médicale qui a eu un intérêt et puis qui ait obtenu l’accord des patients pour que les données puissent avoir un usage ultérieur numérique de leurs données de santé. C’est l’European AI Act d’août 2025 qui a clairement dit qu’on ne pouvait pas a posteriori reprendre des bases de données et puis se dire le patient avait donné son accord. Voilà donc c’est complexe. Ça veut dire que le travail doit se faire de façon prospective, c’est pas à partir du jour où on décide de faire le projet, il faut y avoir pensé et les gens doivent avoir donné leur accord pour que les données puissent être utilisées après en plus une anonymisation. Alors pour l’hypertension artérielle, on a beaucoup réfléchi au niveau d’anonymisation pour que ça soit vraiment une anonymisation complète et pas une pseudo anonymisation, où on puisse retrouver très rapidement qu’un dossier correspond à un patient donné.
Il y a un élément qu’on a discuté et trouvé, c’est qu’en fait dans l’hypertension artérielle, le genre a très peu d’importance concernant les décisions de bilan. On fait le même bilan chez un homme ou une femme ou chez quelqu’un qui n’a pas voulu déclarer son genre. Donc ces données en iel qui en plus peuvent être mises par tranche d’âge, c’est-à-dire connaître l’âge précis des gens n’a pas une importance majeure pour la décision. Il y a des tranches d’âge : moins de 40 ans, moins de 50 ans, entre 50 et 70 ans pour à peu près les mêmes décisions. Après 80 ans dans le très grand âge, 90 ans, les décisions sont souvent différentes pour l’hypertension artérielle. C’est en fait assez facile d’anonymiser vraiment une base de données patients en vie réelle. Pour l’hypertension, il y a cette spécificité qui a rendu déjà les choses plus simples dans l’accès et l’usage de ces bases de données cliniques.
Il y a un élément qui est très important : l’entraînement de l’IA générative. En utilisant ces ressources tellement complexes à activer, à mettre en œuvre qu’il n’y a que quelques acteurs dans le monde qui sont capables de faire ça. Surtout des des acteurs d’Amérique du Nord, c’est les gros : chat GPT, Google avec son outil Gémini, il y a les Chinois mais ça pose des problèmes éthiques. Il y a l’IA générative européenne souveraine, on va le dire, française. Est-ce qu’il y en a qui existent ? On a un champion : la société Mistral. Au Think Tank Hypertension avec nos partenaires, on a pris une décision, j’ai beaucoup poussé à ça d’ailleurs d’utiliser les IA génératives souveraines et d’utiliser Mistral. Alors, elle est un petit peu en retard encore par rapport aux dernières versions de Gemini ou de chat GPT, mais elle est déjà pas mal et puis il faut les aider. Si on n’utilise pas ce qui se fait en France et en Europe, on aura disparu dans 2 ans. Il faut cotiser à leur demande parce que tout ça est très cher. Bien sûr, il y a les formes gratuites mais vous vous êtes assez vite bloqué en particulier dans la mémorisation : il n’y a aucune mémoire dans les formes gratuites et même les formes payantes, la mémoire et l’accès en fait aux couches de mémoire est complexe, tout ça n’est pas gratuit et c’est difficile l’accès aux grosses machines. Tout ça va peut-être changer mais dans l’immédiat ça coûte de l’argent. Ça coûte de l’argent et c’est un argent qui va ailleurs. Tout ça pour faire quoi ? Et bien pour créer en médecine ces fameux jumeaux numériques que moi j’appelle les jumeaux numériques experts. En tout cas experts dans un certain nombre de domaines de la cardiologie et pour la cardiologie préventive, c’est l’hypertension artérielle qui est mon sujet.
J’aimerais vous montrer ici des documents issus de la société Polynom, avec laquelle la Fondation de recherche sur l’hypertension, le Comité de lutte ont contracté, ce sont des documents récents d’ailleurs sur le projet de jumeau numérique pour lequel vous avez la méthodologie, les différentes étapes, la collecte des données et l’anonymisation. C’est l’étape qui est vraiment l’étape médicale. C’est pas Polynom qui peut gérer ça, ce ne sont pas des médecins mais des polytechniciens qui font de la programmation, même pas vraiment puisqu’ils sont capables d’avoir les abonnements pour accéder aux ressources des grosses machines qui permettra de comprendre nos prompts. Ils sont l’interface finalement. Les données, c’est les médecins qui doivent les générer. Ensuite, la modélisation, la création de ces système multiagents avec une base de données mémoire et une base de données de personnalité, c’est-à-dire vraiment l’intelligence de l’expert, parce qu’il y a une intelligence chez les experts, il n’y a pas que des connaissances, tout ça se modélise avec des outils. Je vous avoue que je ne comprends rien à leurs outils. D’ailleurs, ils ne me racontent pas trop si c’est leurs outils à eux, mais je crois qu’ils développent quand même un peu, je ne suis même pas complètement certain que tout ça, c’est pas des outils qu’ils achètent, auxquels ils ont accès, mais il faut laisser un peu de mystère dans les conventions, parce que tout ça se paye bien évidemment c’est du temps de senior, du temps de junior enfin c’est là que l’addition peut monter très vite.
Et puis il y a l’usage de tout ce qu’on a mis là avec l’accès ponctuel : qu’est-ce qu’on fait des données qu’on a générées, est-ce qu’on les garde ? Est-ce qu’il faut les garder sur quoi ? Sur des hébergeurs spécifiques, sécurisés données de santé. On est en Europe, on est en France, on ne peut pas faire n’importe quoi. Donc là encore, ce sont d’autres coûts, d’autres abonnements qui permettent ensuite éventuellement de rendre le système un peu plus, d’apprendre progressivement. Alors, pour améliorer ses performances, ça c’est encore une étape, je n’en suis pas encore là d’ailleurs dans mon projet. Les deux premières étapes, elles sont à peu près acquises. Celle de : est-ce qu’on va pouvoir améliorer le modèle grâce à l’usage du modèle ? je l’espère mais je n’en sais rien en fait aujourd’hui.
Voilà l’organisation générale. Il y a la database pour les problèmes liés au diagnostic, les problèmes liés aux explorations, aux stratégies et puis problèmes thérapeutiques. Donc il faut des databases très complètes, très différentes, très bien construites et puis il faut pouvoir avoir un accès en mode RAG. Alors vous savez probablement ce que c’est. Je n’arrive jamais à mémoriser à quoi correspond l’acronyme, mais ce que j’ai compris, c’est que le mode RAG travaille uniquement sur vos bases à vous. Il ne va pas chercher l’information sur la base générale de ces outils d’IA générative où il y a beaucoup de données de qualité médiocre. Ou alors c’est le béni oui oui, ou c’est les avis des autres, on soigne pas tout à fait les mêmes gens la même façon aux États-Unis, en Espagne, en Belgique, en Russie et donc il faut qu’on puisse rester sur ces bases de connaissances spécifiques. Et puis il y a ce fameux agent orchestrateur. Ça c’est le cerveau de la machine, la façon dont ces agents IA discutent entre eux et on leur pose la question, ils vont accéder aux bases et puis ils vont donner cette réponse. Voilà l’architecture générale. Il faut bien réfléchir à faire tout ça. Si vous avez un projet, c’est super mais il y a beaucoup de travail. Il faut bien arriver à faire discuter l’expert médical avec l’expert en IA qui est un ingénieur en règle générale, un data scientist. Et il y en a qui ne comprennent rien et il y a des médecins qui ne comprennent rien non plus. Donc il faut trouver des couples, en tout cas c’est vraiment un travail d’équipe et vous ne pouvez pas le faire tout seul et si vous êtes un ingénieur, ça ne suffit pas.
J’aimerais vous décrire où on en est sur un ou deux projets. Le premier élément, c’est cette capacité d’analyser des cas cliniques en hypertension simples ou même très complexes. D’entraîner le modèle sur des référentiels pour la prise en charge de l’hypertension artérielle. Alors, on peut dire il y a les recommandations, ça va très bien, les françaises, les mondiales. Oui, pourquoi pas ? Mais en fait, vous ne soignez pas très bien les gens avec les guidelines, en particulier les patients complexes. Les guidelines sont faites pour les cas simples, pour qu’il y ait un niveau minimum, éviter les grosses bêtises, mais ça ne vous permet pas de soigner 100 % des gens ni d’apprendre à soigner puisque c’est pour un apprentissage plus que pour de la thérapeutique. Pour la prise en charge, on n’en est pas là encore. La société n’est pas du tout prête à se laisser remplacer par la machine. Les médecins ne sont pas complètement suicidaires non plus.
Alors ces bases de données de prise en charge en vie réelle, il y en a pas mal. Dans le domaine de l’hypertension, j’ai pu en colliger beaucoup avec différentes ressources, le centre d’excellence, les plateformes de téléexpertise auxquelles un certain nombre d’experts de l’hypertension qui travaillent dans le Think Tank, on travaille avec ces plateformes. Il y a vraiment beaucoup de données qui sont des données très propres. On n’a pas à créer des données, elles sont là déjà et donc il y a à les organiser un petit peu mais le gros travail est fait. Les données synthétiques c’est une possibilité mais en fait non : on ne va pas créer des données synthétiques, on va les anonymiser en iel et en catégorie d’âge et ça deviendra des données quasi synthétiques. Mais c’est des vraies données, des vraies histoires et des vrais suivis. C’est pas inventé, c’est ce qui s’est passé vraiment. Et l’usage de tout ça, c’est pour la formation initiale ou continue des professionnels de santé qui veulent pratiquer une médecine de précision, ce mot est très important. On fait une médecine qui n’est pas la même, elle est meilleure. Et je dois vous le dire, sur les outils que j’ai pu faire tester à des confrères, à des gens en formation, ils disent oui, c’est mieux que ce que je fais, moi, dans ma pratique. La machine est devenue vachement forte, il ne faut pas le nier. C’est comme ça. Et donc il faut l’accompagner et puis je pense surtout il faut le faire nous-même. On est des francophones, on travaille en Europe, faut pas se laisser guider et il faut travailler maintenant parce que sinon dans 2 ans, tout viendra de Chine ou des USA. Moi je travaillerai plus, je serai en fin de carrière, on ne sait jamais. Peut-être que je travaillerai encore. En tout cas pour tous les jeunes, je pense qu’il faut qu’ils puissent avoir les connaissances, les expertises des gens qui ont été formés sous nos latitudes.
Le catalogue du Think Tank Hypertension France est déjà assez garni. Tout n’est pas encore prêt, mais il y a toute une série de jumeaux numériques experts. C’est-à-dire que vous soumettez votre cas et vous dites « Mais qu’est-ce que la guideline répondrait ? » « Moi, je veux soigner uniquement avec la guideline ». On a pris la guideline ESC 2024, ça donne des réponses. Je ne trouve pas que c’est extraordinaire mais pour les gens qui ont un niveau très faible pourquoi pas. Ensuite il y a d’autres grosses bases de données, celle du George Institute, c’est un nom très prestigieux mais en fait un labo pharmaceutique en Australie qui a fait un énorme travail, qui a publié dans le Lancet d’ailleurs où il a fait des métaanalyses, vous pouvez trouver des données très pertinentes sur l’efficacité des traitements antihypertenseurs, issues de tous les essais thérapeutiques publiés de façon très officielle, avec toutes les familles de médicaments. Je pensais que c’était réglé le problème et en fait ce n’est pas encore optimum, ça reste un peu théorique. Je l’utilise déjà, je l’ai mis au point, mais en fait ça ne bouleverse pas la prise en charge.
Plus intéressant, c’est le jumeau numérique expert. Je l’ai appelé XG pour Xavier Girerd. Avec ma base, j’ai entraîné le modèle avec des cas que j’ai pris en charge et j’ai demandé à la machine de faire ce que le jumeau numérique Girerd ferait. Et vraiment c’est bluffant parce que la machine est arrivée à comprendre mes raisonnements d’expert, à les comprendre et à les mimer. Je suis bluffé. Je suis bluffé et j’ai un peu peur même. Il y a une espèce de sentiment très bizarre. On se dit « Girerd est devenu immortel. » Alors, immortel avec les connaissances de Girerd, c’est-à-dire que moi je suis en fin de carrière, donc dans 10 ans, il y aura eu des nouveautés dans le domaine de l’hypertension, des nouveaux médicaments et ce jumeau numérique ne sera plus valable. Mais aujourd’hui, vraiment c’est bluffant. Vous allez me dire « Mais on peut aller regarder ? » Très bientôt parce que là, on est dans une réflexion pour savoir quel est le business model de ce jumeau numérique, même venant d’une fondation de recherche qui est là pour finalement mettre à disposition des outils peut-être gratuits, on l’a beaucoup fait. Mais pour ça, pour le jumeau numérique, on réfléchit à un business model quand même parce que il y a eu beaucoup de travail, il y a beaucoup de données. Il faut arrêter de penser que le numérique doit être gratuit toujours. Alors c’est pas à l’assurance maladie de payer ça puisque de toute façon c’est des jumeaux pour s’entraîner, pour se former. C’est pas l’université qui va payer. Il y a d’autres astuces. Alors je ne suis pas le professeur Pathak, qui est un expert cardiologue, je suis un expert de l’hypertension. Je ne suis pas le professeur Hanon, qui est un expert gériatre. On fait tous de la cardiologie, de l’hypertension, mais en fait on a développé ces bases de données, plus exactement on a entraîné les bases avec les réponses qu’apporte Pathak, qui ne sont pas forcément les réponses de Girerd, ce qui est très intéressant : devant le même cas clinique, Pathak ne fait pas complètement comme Girerd. Est-ce qu’il y a des grosses différences ? Ça c’est un autre problème.
Et puis il y a d’autres agents IA. Cet agent IA interprétation des mesures de pression artérielle, alors là il y a un gros travail. L’interprétation des examens complémentaires, ça marche déjà très bien l’IA en radiologie, en photo de dermatologie, l’IA a beaucoup d’avance, a beaucoup aidé et aujourd’hui fait aussi bien que les meilleurs experts. Et quand je dis les meilleurs experts, en fait, ça fait déjà mieux que la majorité des médecins et des médecins radiologues très formés. Donc c’est déjà le quotidien. Alors je copie cette idée là pour l’interprétation de tous ces examens. Les experts n’ont aucun problème pour interpréter une home-blood pressure monitoring, une automesure. Une automesure avec la méthode cuffless, Hilo, c’est déjà beaucoup plus difficile parce qu’il y a très peu d’experts qui possèdent cette technologie-là. Avec l’appareil Omron Night View qui mesure la pression la nuit, personne n’a cet appareil-là. Moi, je l’ai mais comme il vient de sortir, je suis sûr qu’il ne doit pas y avoir beaucoup de gens en France qui ont déjà des base d’interprétation sur l’Omron. Et puis les fameuses ABPM, la MAPA, bien sûr les gens savent interpréter les MAPA. Moi, je suis sur des plateformes de téléexpertise où j’ai des médecins cardiologues qui me demandent des avis pour l’interprétation de la MAPA. Et la machine pourra demain se passer de mon avis en direct puisque mon avis aura été donné par l’entraînement des EBPM qui m’ont été soumis.
Pour la fin, je vais prendre deux-trois diapos sur ce jumeau numérique artériel. C’est celui qui est aussi extrêmement avancé parce qu’il va sortir, ça y est. C’est quoi ce jumeau numérique artériel ? C’est vraiment « l’avenir de ces jumeaux numériques ». Un jumeau numérique, c’est un outil numérique. C’est en fait un patient qu’on a numérisé. On a numérisé quelque chose de son organisme, un organe, une image par exemple, aujourd’hui en chirurgie, il y a des jumeaux numériques qui permettent de préparer des interventions chirurgicales complexes en faisant de la radiologie très reconstruite par le jumeau qui permet de montrer aux chirurgiens exactement où sont les structures à préserver, les vaisseaux au moment d’une tumorectomie, enlever une tumeur du foie, c’est très complexe, une grosse vascularisation et le chirurgien a en temps réel une information qui lui dit « Attention, il y a un gros vaisseau juste là, un petit coup à droite et tu éviteras le vaisseau. » Donc on crée une visualisation radiologique uniquement numérique de l’anatomie d’un patient. C’est unique et ces jumeaux numériques, on a eu l’idée de se dire qu’il y a un organe qui mériterait d’avoir son jumeau numérique, c’est l’artère, les artères élastiques, pas pour voir les plaques d’athéromes, mais pour comprendre la structure de l’artère. Et une façon d’évaluer cette structure et fonction de l’artère, c’est de calculer ce qu’on appelle l’âge des artères, et le marqueur EVA, vous ne le connaissez peut-être pas.
Je vais essayer de vous expliquer ce que c’est qu’Eva parce que c’est une vieille histoire. Ça a une vingtaine d’années. Là, je vous montre un papier assez récent, enfin il a déjà 6 ans, d’un Français Stéphane Laurent. Maintenant, il est retraité. Mais Stéphane avait beaucoup développé avec Peter Nilson le Suédois cette idée de l’EVA syndrome IV. Eva, c’est early vascular aging, ça veut dire le vieillissement, l’âge vasculaire prématuré, le vieillissement prématuré des artères. Et lisez la phrase, c’est commun chez des patients avec de l’hypertension et de nombreux facteur de risque cardio-vasculaire. Vous voyez pourquoi je m’intéresse à ça. Et un des aspects de ce vieillissement vasculaire, c’est la compliance des artères. C’est ce qu’on appelle l’artéral stiffening, c’est-à-dire la souplesse des artères. Très important, bien avant qu’il y ait des dépôts d’athérome qui vont boucher l’artère, il y a une maladie qui s’appelle l’artériosclérose, pas l’atéro, l’artériosclérose qui va faire perdre de la souplesse aux artères. Et cette souplesse artérielle, elle peut être mesurée directement par un paramètre qui s’appelle Pulse Wave Velocity, c’est-à-dire la vitesse de l’onde de pouls. Alors, il y a plein d’études qui ont été faites, en tout cas suffisamment d’études pour qu’on trouve très facilement des papiers qui permettent de dire en Espagne, une grande cohorte qui a mesuré la Pulse Wave Velocity et qui arrive à des résultats pour dire que les gens ont des artères super en bonne santé, super normales. Ils ont des artères plus jeunes que leur âge dans 14 % d’une population générale. Vous voyez qu’il y a moins d’hommes que de femmes. Les femmes sont plus souvent supernormales que les hommes. Et que l’EVA, donc l’early vascular aging et bien 18 % de la population, et c’est des gens qui n’ont pas de maladie cardio-vasculaire dans cette étude donc des gens bien portants. On est vraiment en prévention primordiale. Vous voyez que là les hommes sont malheureusement deux fois plus fréquemment avec un Eva que les femmes. Donc les hommes, ils ont de l’avance sur leur état vasculaire. Et donc ça c’est la réalité et cette étude suggère par ailleurs que des stratégies de prévention primordiale, diminuer le poids, essayer d’améliorer l’insulino-résistance pourrait avoir un impact qui est démontré dans les modèles multivariés de cette étude. Alors voilà un petit peu ce qu’on sait faire aujourd’hui, grâce à Pierre Boutouyrie qui était le collaborateur de Stéphane Laurent à l’hôpital Pompidou et qui travaille toujours, lui, il a publié en 2010 une énorme cohorte européenne, 15 000 personnes qui avaient eu une Pulse Wave Velocity, ils étaient bien portants, des gens qui n’avaient pas de pathologie et des nomogrammes ont pu être fait et aujourd’hui il y a deux appareils.
Les recommandations cardiologiques disent qu’il faut mesurer la Pulse Wave Velocity avec des valeurs de seuil 10 m par seconde pour carotido-fémoral. C’est aussi important que de regarder une plaque ou de regarder les calcifications sur les coronaires. Voilà la souplesse des artères. Alors ici vous voyez deux appareils, le Popmètre et le Mesi. Ces deux appareils donnent la même chose, l’âge des artères, mais pas avec la même méthode. L’un est une méthode oscillométrique et l’autre une méthode photoplétismographique. Pas le temps de parler de tout ça, mais sachez que les deux méthodes sont tout à fait fiables, très faciles d’usage. On peut le faire en consultation. Personnellement, je le fais à mes patients en consultation et ça donne le résultat de l’âge artériel. Voilà, l’âge artériel, il est indiqué ici : ce patient a 8,4 m/s et il a un âge artériel de 54 ans. Dans mon souvenir, ce patient avait la cinquantaine, donc ça veut dire qu’il n’a pas d’Eva. Eva, c’est plus 10 ans, vous voyez, c’est quand vous êtes dans le rouge par rapport au vert. Donc ce patient, il était tout à fait dedans. Alors, on peut se dire mais voilà, c’est fait. Oui, mais faire une Pulse Wave Velocity, ça dure quand même 5 minutes. Il faut un appareil qui coûte 10 000 €, tout le monde ne fait pas ça et ne peut pas le faire et ne veut pas le faire et ne saura pas le faire. Bon, c’est très facile à faire mais enfin voilà. Et bien nous avons développé avec nos partenaires, Polynom et une autre société Qualit.ai, qui m’ont aidé à développer un jumeau numérique artériel qui est embarqué dans la prochaine version de l’application suiviHTA.
J’avais il y a quelques années fait plusieurs fois des interventions au DU sur le numérique en santé avec les applications, l’usage en e-santé, qu’est-ce qu’on pouvait faire, et bien vous voyez que dans la prochaine version qui est prête en fait, mais on hésite un peu sur la date pour faire le release de cette nouvelle version qui va être enfin je veux pas rater la date de sortie et ce sera probablement lors des journées mondiales de l’hypertension le 17 mai qu’on fera la pub pour dire qu’il y a la nouvelle version. Cette application suiviHTA, elle a déjà été chargé 250 000 fois : il y a 15 000 personnes qui tous les mois utilisent l’application. C’est complètement minable par rapport aux 15 millions d’hypertendus, mais moi je suis assez fier de mes 15 000 utilisateurs réguliers tous les mois. D’ailleurs, les gens utilisent en moyenne tous les 3 mois l’application suiviHTA. Et dans la prochaine version il y a la notion vous avez une EVA. Vous voyez ce patient-là a une EVA.
Alors comment on calcule ce jumeau numérique ? Il faut avoir une mesure de pression artérielle systolique, diastolique et il faut avoir la fréquence cardiaque. Et puis après, il y a une équation que je ne vous balancerai pas comme ça parce que ça a été beaucoup de boulot pour pouvoir trouver cette équation et surtout la valider parce qu’elle a été validée contre la Pulse Wave Velocity mesurée par ailleurs et on peut même d’ailleurs maintenant grâce aux travaux de Boutouyrie estimer la Pulse Wave Velocity d’un patient. Alors ce jumeau numérique, il existe. À quoi ça va servir ? En prévention, quand vous dites aux gens vous avez un vieillissement artériel accéléré, en fait ça les motive. Ils arrivent à comprendre qu’il se passe quelque chose. La pression artérielle, parce que si vous ça vous dit quelque chose, si même vous connaissez les valeurs normales, mais quand on vous dit vous avez 10 ans de plus que l’âge de vos artères, et ben ça vous touche. Donc on pourrait vous proposer, vous me contacterez ou vous téléchargerez l’application dans quelques semaines et vous pourrez calculer si vous avez un Eva positif ou pas.
Ma dernière diapositive est pour vous dire que les agents IA HTA ne remplaceront pas les médecins, mais que les médecins qui utiliseront les agents IA HTA remplaceront ceux qui ne les utiliseront pas.
Conférence du Pr Xavier Girerd au congrès Monaco Medical Course le 7 mars 2026.
L’histoire de la compréhension de la physiopathologie des causes de l’hypertension artérielle essentielle humaine dans un cours de 60 minutes.
Je vais essayer de faire passer des idées, vous proposer une démarche : je me suis posé la question mais finalement comment on évalue en pratique l’efficacité d’un traitement antihypertenseur ?
Sur ce sujet il y a beaucoup de croyances, on va en détailler quelques-unes.
Le professeur Kichou tout à l’heure a posé dans la première session une question qui a tout de suite fait écho parce que j’allais en parler effectivement, la première chose qui est importante pour l’évaluation de l’efficacité des traitements c’est de bien se poser la question : mais qu’est-ce qu’on mesure ? Comment on la mesure ?
Cette croyance numéro 1 qui est encore très largement diffusée auprès de beaucoup de confrères, de beaucoup de patients bien évidemment, c’est qu’il faut utiliser le tensiomètre avec méthode auscultatoire. Alors bon le tensiomètre avec méthode auscultatoire, j’en ai un là mais c’est juste pour la démo, je ne m’en sers plus depuis bien longtemps et je m’en sers plus parce que les recommandations depuis une vingtaine d’années sont très claires : il faut utiliser un tensiomètre automatique. Il n’y a même plus de discussion. Moi je pense qu’il ne faut plus utiliser la méthode auscultatoire c’est tout. Alors il y a peut-être ceux qui regretteront mais c’est ça la première croyance qu’il faut vraiment mettre à bas : la mesure auscultatoire, on l’a utilisée pendant 150 ans et maintenant c’est fini, il faut utiliser le tensiomètre automatique.
« Oh mais le tensiomètre automatique, c’est beaucoup moins précis ». Alors là je vous ai montré la grande marque japonaise bien connue : c’est des superbes appareils, ça coûte pas très cher, il y en a qui sont très chers mais il faut pas acheter les appareils chers, l’appareil il faut l’acheter moins de 60 €. Il faut l’acheter plus de 30 € quand même parce que à moins de 30 € il va pas durer bien longtemps – il marche mais il dure pas bien longtemps. Entre 30 et 60 € vous avez un appareil qui va marcher 10000 fois, vous allez pouvoir l’utiliser. Même un appareil d’automesure qui n’est pas fait pour les professionnels mais les professionnels peuvent tout à fait l’utiliser. Et sachez que la norme constructeur pour tous ceux qui veulent commercialiser un appareil en Europe en tout cas : la reproductibilité des mesures (pas la reproductivité de la mesure, la fiabilité de l’appareil tout ça, ça c’est autre chose) mais de la mesure elle-même c’est moins de 3 mm de mercure, c’est-à-dire c’est fantastiquement plus précis que les oreilles et les yeux que l’on a avec la méthode auscultatoire, donc vraiment c’est ça c’est une croyance : les appareils, aujourd’hui, ça marche remarquablement mieux que ce que le meilleur médecin, le meilleur expert, croit faire en mesurant la pression artérielle dans l’auscultatoire.
Elle est terrible parce que on n’a pas trop parlé, on n’ose pas, mais les patients ils en parlent, et puis les journalistes en parlent : les objectifs tensionnels. Ils ont été fixés par l’industrie pharmaceutique parce que plus c’est bas, plus il faut de médicament ! C’est très difficile de lutter contre cette espèce de rumeur terrible : on veut soigner les gens pour gagner de l’argent ! Non on soigne les gens pour qu’ils vivent plus longtemps, en meilleure santé, avec moins de handicap. En tout cas moi, c’est pour ça que je l’ai fait toute ma vie, et je le sais bien, c’est pour ça que vous travaillez aussi tous les jours ardemment pour essayer d’améliorer la santé des patients qui viennent vous voir. Alors moi je crois que face à cette croyance, c’est simple, il suffit d’ouvrir la littérature et ce symposium a été extrêmement riche en données très précises, très fouillées, très poussées, je félicite les orateurs précédents de ces remarquables présentations. Alors on prend n’importe quelle guideline. Je vous ai pris celle de 2018 de l’ESC, il y a déjà tout dedans, pas la peine d’attendre la guideline de 2023. Il y a déjà tout dans les guidelines depuis les années 2000 à peu près, et en particulier ces fameuses preuves des méta-analyses, des essais de morbi-mortalité qui disent très clairement (et ça n’a pas été remis en question depuis 20 ans) : chez les hypertendus traités par antihypertenseur – attention c’est le traitement médicamenteux, c’est pas les traitements hygiéno-diététiques qui ont cette démonstration -, pendant 5 ans on prend un traitement antihypertenseur, on diminue de 5 mm, alors c’est la base 5 mm, mais si on fait 10, 15, 20, 30, 40 mais en tout cas déjà 5 mm pendant 5 ans, on diminue la survenue des AVC de 42 %. Cette preuve elle est là, donc, et c’est pour ça que plus basse est la pression, meilleur est le pronostic cardiovasculaire. Voilà donc cette croyance vraiment elle ne devrait plus être là, on a les armes pour lutter contre cette croyance qui est une désinformation.
Maintenant les certitudes.
Bien évaluer l’efficacité d’un traitement, c’est d’abord avoir une bonne méthode de mesure de la pression artérielle, et le docteur Kichou, le professeur Kichou tout à l’heure, a posé la bonne question : mais finalement tous ces objectifs, c’est quelle méthode ? Auscultatoire ? Moi je pense c’est terminé. Oscillométrique ? Oui, mais quel protocole ? Est-ce que c’est le protocole des trois mesures : on fait la moyenne des deux dernières ? De la plus basse ? De la première ? Il faut avoir ces précisions. Est-ce que c’est de la MAPA ? Est-ce que c’est de l’automesure ? Ces précisions et ben il faut faire un choix. La certitude, regardons la recommandation, ça c’est le schéma de la recommandation de 2020 de la Société Internationale Hypertension. Le patient est assis, il n’est pas couché. Il est assis, alors on peut discuter mais c’est ça la reco ; deuxièmement, il n’y a pas un tensiomètre auscultatoire, vous le voyez bien sur le schéma, c’est en rouge, c’est pas moi qui l’ai fait le schéma, c’est celui qui est publié dans Hypertension et c’est un appareil oscillométrique. Et puis il y a une méthodologie qui est une méthodologie, attention ne croisez pas vos jambes, attention soyez bien assis, attention faites trois mesures, faites la moyenne de la 2e et de la 3e. Moi je remets tout à fait en question ça. Actuellement, je pense que deux mesures ça suffit. Deux mesures ça suffit parce qu’on peut évaluer les effets blouse blanche. C’est quelque chose qu’on a évalué justement avec professeur Pathak. On a même envoyé un abstract au prochain congrès de la Société Européenne d’Hypertension, à partir d’une énorme base de données de 4000 patients, vus dans les dépistages, on a cette preuve : deux mesures, vous faites aussi bien que la moyenne de la 2e et de la 3e. Ce n’est pas encore dans les recos mais peut-être qu’Atul arrivera à le faire mettre dans les prochaines recos ?
C’est simple : la baisse de la pression artérielle, c’est l’objectif principal. Il faut pas raconter des sornettes, la seule chose qui compte pour la survie des patients sans handicap et sans maladie : plus basse est la pression, « the lower is the better », alors peut-être pas trop bas bien évidemment, mais ça – vous le voyez dans les recommandations – c’est un niveau 1 de recommandation et un grade A c’est-à-dire on a des preuves sur des essais, des essais randomisés, pas des observations cliniques d’experts, des essais randomisés ! C’est marqué là : la pression artérielle, ça baisse c’est l’objectif numéro 1. Il n’ y a que ça qui compte. Il faut bien mesurer mais il faut aussi ne pas s’arrêter à… tout à l’heure, un des intervenants a dit « oui on donne un médicament et puis après ça a un peu baissé et puis ça suffit ». Non ! il faut vraiment être teigneux, mais là c’est les médecins qui sont fautifs, c’est l’inertie thérapeutique médicale. Il y a énormément de littérature là-dessus, on ne va pas en parler ce soir.
C’est – on l’a déjà dit – les objectifs tensionnels : ils dépendent d’autres critères, il faut pas être monomaniaque, c’est pas 140, 130, ça dépend du patient, ça dépend de son âge, ça dépend du contexte, là il faut être un peu savant mais vous êtes savants, vous êtes les cardiologues de l’Algérie, vous avez été formés, vous avez d’excellents profs, vous le savez, si vous ne le savez pas, et bien je vous crois pas, je sais que vous le savez : il faut lire effectivement, il faut rester informé, donc c’est complexe ça, et laisser les experts décider, nous on n’a pas à dire « c’est comme si, c’est comme ça, ils l’ont dit 130-80 c’est l’idéal », mais 140-90 quand on est un peu âgé, c’est le plus le plus faisable, parce qu’on sait bien : plus on est âgé, plus c’est difficile de faire baisser la systolique, alors il y a des cas particuliers.
Oui c’est très bien, on est là, la mesure auscultatoire, la mesure oscillométrique, l’automesure, la MAPA, mais c’est pas ça l’avenir. L’avenir : est-ce que l’avenir est au brassard qu’on gonfle autour du bras ? Vous le savez bien, l’avenir il est à toutes ces méthodes dites cuffless. Il y a aujourd’hui dans le monde entier des tas de petites start-ups ou de grosses entreprises qui travaillent d’arrache-pied pour mettre au point – et c’est déjà au point. Alors à la marge ça ne convainc pas encore quelques experts mais mais tout ça ce sera oublié. Dans 5 ans, on aura tous ces méthodes. Alors laquelle ça sera : la montre, se prendre la photo de visage (ça marche, c’est incroyable, une boîte française qui fait ça : vous prenez votre téléphone, vous vous prenez en photo, vous avez votre niveau tensionnel vous dites mais c’est de l’escroquerie ben non ça marche, ça marche). Vous pouvez avoir la technique oscillométrique, vous pouvez avoir aussi maintenant des bagues. C’est aux États-Unis que c’est très développé : une bague, sans brassard qui se comprime, mesure parfaitement la pression artérielle alors ne me demandez pas les détails de tout ça.
Tout est en cours de validation mais c’est ça l’espérance, c’est qu’on puisse mesurer différemment la pression artérielle, que ça soit en dehors du cabinet médical, bien évidemment que ça soit la nuit en particulier.
Atul partage avec moi cet enthousiasme : nous sommes persuadés tous les deux que l’avenir de l’hypertension se joue la nuit. Il faut évaluer la pression la nuit sans réveiller le patient, il faut évaluer les objectifs tensionnels la nuit, il faut essayer d’aider mais aujourd’hui on est très dépourvu quand les gens dorment mal la nuit, qu’est-ce qu’on peut faire pour eux, rien. On fait dormir mieux mais ça ne suffit pas.
Il y a quelques jours, le professeur Michel Safar, qui était né à Alger, qui aimait beaucoup venir en Algérie, qui y a beaucoup d’amis, est décédé. Il est décédé après une vie fantastiquement remplie, où il a réussi à mettre en avant un concept qui était un vieux concept qui datait de 1937, celui de Alok et Benson qui ont montré que la souplesse des artères, la compliance artérielle, un rôle majeur, est complètement liée à ce qu’on peut appeler grossièrement l’âge des artères. On a l’âge de ses artères, il y a des gens qui à 50 ans, ont les artères d’un homme ou d’une femme de 70 ans, et puis il y a des gens qui à 70 ans ont les artères de quelqu’un de 50 ans. Pour quelle raison ? On a des petites pistes, mais globalement on sait pas encore très bien ne serait-ce que mesurer ces paramètres.
J’ai passé toute ma vie à essayer d’avoir la possibilité de le mesurer à la consultation et ben ça y est, ça marche. Moi j’ai maintenant fait l’acquisition d’un appareil, je vous donnerai pas le nom pour pas faire de publicité, mais je vous le donnerai quand même parce que c’est génial cet appareil, il s’appelle le MESI, il y a quatre brassards qui sont positionnés sur chacun des membres et en 30 secondes vous avez l’index de pression systolique, la pression aux deux bras de façon simultanée, la pression artérielle aux chevilles, la vitesse de l’onde de pouls et l’estimation de l’âge vasculaire. Je fais ça maintenant à ma consultation, c’est pas aidé par l’infirmière, c’est moi-même qui le fait, voilà donc pour vous dire que moi j’évalue aujourd’hui différemment l’efficacité d’un traitement antihypertenseur en évaluant l’état vasculaire, l’âge vasculaire de mes patients.
C’est le numérique. Le numérique est alors, on peut dire tout ça, l’IA en médecine c’est que pour le diagnostic… moi pas du tout, je suis pas du tout de cet avis, et l’IA ça va nous permettre d’évaluer, d’analyser l’efficacité d’un traitement antihypertenseur avec beaucoup plus de rapidité, de fiabilité que tout ce qu’on arrive à faire actuellement, et puis de conseiller avec rapidité le médecin sur la meilleure thérapeutique à proposer.
On est au balbutiement de tout ça. Je travaille justement avec Atul sur des projets autour de cela, alors aujourd’hui vous le savez mon petit grigri depuis quelques années c’est le numérique en santé, c’est – je fais un peu de publicité, moi – l’application qui perd permet aux patients d’aider, de les aider dans la réalisation de l’automesure, d’interpréter l’attention, d’avoir quelque chose, il y a déjà à l’intérieur beaucoup de technologie algorithmique. Je vous pousse à télécharger suiviHTA, j’ai beaucoup de de gens qui l’ont téléchargé au Maghreb, je le sais par Google qui sait tout, mais continuez, ça aide vraiment vos patients. Alors il y a des gens qui ne savent pas manier un téléphone mais quand même il y a de plus en plus de gens qui savent manier un téléphone et qui peuvent être aidés pour mieux surveiller leur pression artérielle grâce au numérique en santé.
Remettons-nous dans la vraie vie : cas clinique d’un patient que j’ai vu avant-hier. C’est un homme, il a une obésité abdominale depuis l’âge de 50 ans, et c’est à ce moment-là, donc il y a 20 ans, que j’ai commencé à le voir. C’est un monsieur qui est non fumeur, qui n’a pas de diabète malgré son obésité abdominale, il a toujours échappé aux troubles métaboliques, il a bien une petite hypertriglycéridémie, mais qui est liée à son obésité abdominale. Je l’ai traité pour son hypertension artérielle et à l’époque, après une dizaine d’années de traitement, il était sous sartan amlodipine et il avait, à la consultation, une pression artérielle à 134-82, mesure réalisée par appareil automatique, selon la méthodologie trois mesures et on garde la mesure la plus basse, moi c’est ce que j’utilise depuis 20 ans. 134-82. Et là je ne l’ai plus vu, avec la covid, tout ça, il a disparu. Et il a repris contact avec moi, et il m’a proposé, il m’a dit voilà docteur, je viens vous voir parce que ma tension est moins bonne là, je fais mes mesures tensionnelles à la maison, c’est élevé, c’est 150, c’est pas comme avant. Effectivement, à la consultation, il a 147-86, beaucoup moins bien, et je lui dis : mais vous prenez quoi comme traitement ? il me dit ben voilà et je vois il a une trithérapie, il a une trithérapie l’hydrochlorotiazide, il avait un bétabloquant et il avait de la nicardipine. Bon alors je ne fais pas de jugement de valeur mais voilà ce que j’ai fait. Alors, ce patient-là je lui ai fait ce fameux MESI, là c’est les copies d’écran, vous voyez, aux deux bras : 164 bras droit, 162 bras gauche. Oui il a bien une hypertension. Première mesure. Deuxième mesure, il a 147, donc on voit bien qu’il a un petit effet blouse blanche, ce patient-là, si on s’était arrêté à 160, on évaluait mal sa pression, il a plutôt un peu moins, mais ça reste encore beaucoup. Les IPs droit et gauche sont 1.14 -1.16 je peux tout à fait le rassurer, il n’a pas de lésion artérielle, c’est pas la peine de lui faire 1000 examens supplémentaires. Et puis on lui fait la vitesse de l’onde de pouls, tout ça en 30 secondes : 9 m 70, à 70 ans c’est pas mal. C’est pas mal mais il n’a pas des artères de jeune homme, il a les artères de quelqu’un qui a voilà, eu la vie qu’il a eue, et il a les artères d’un homme de son âge. Alors qu’est-ce qu’on fait quand on a un patient comme ça, à sa consultation ? Il n’est pas contrôlé sur le plan tensionnel, et il a les artères de son âge. Bon ben on a un objectif, moi j’ai l’objectif d’essayer de faire mieux et donc je l’ai revu il y a quelques jours parce que ça c’était il y a un mois quand j’ai fait tout cela et j’avais décidé de lui mettre toujours une trithérapie mais un sartan au bon dosage d’hydrochlorotiazide à 25 mg, je vous le dis, et de l’amlodipine – pas à fort dosage – 5 mg. Il a 136-78, donc vous voyez la trithérapie dans la vraie vie, en tout cas à Paris, ça marche. Alors à Paris on n’a pas la trithérapie fixe, c’est comme ça en France, on l’a pas mais vous qui allez l’avoir et bien profitez-en parce que c’est des vachement bons médicaments. Mais il faut bien réfléchir à qui on le donne aussi, et une trithérapie, c’est pas n’importe quelle trithérapie, regardez bien les dosages.
J’aimerais terminer par un dernier petit coup de pub : depuis quelques années, je me suis beaucoup dépensé pour essayer de communiquer tout ce que je savais, bon j’ai une expérience de vieux monsieur maintenant, et cette chaîne Hypertension France, c’est une chaîne sur YouTube où je mets vraiment de façon très régulière des éléments, des vidéos courtes, qui peuvent aider les professionnels de santé. C’est fait pour le grand public : « Mesurer la tension, protocole en 2024 », elle marche très bien. Je l’ai mis il y a 2 jours, elle démarre très bien celle-là, j’ai déjà plusieurs centaines de visionnage, peut-être que j’en aurai un petit peu plus après le week-end grâce à vous, et puis il y a des plus classiques : « diabète et hypertension », vous avez tout là-dessus. Voilà je vous remercie.
Les stratégies pour soigner l’hypertension artérielle et globalement prendre une option pour diminuer le risque cardiovasculaire, sont basées sur l’usage de la nutrition. Depuis une dizaine d’années, j’y ai trouvé beaucoup d’intérêt et je vais vous trouver des petites nouveautés à vous raconter.
Sur l’activité physique vous savez tout. Surtout les patients savent tout, c’est même pas la peine d’aller contre mais je vais quand même vous apporter quelques informations pour savoir si c’est une stratégie qu’il faut conseiller. Oui, bien sûr, mais est-ce qu’il faut s’arrêter à cette stratégie-là ? Là il y a peut-être des petites choses à vous apprendre.
Sur les médicaments antihypertenseurs, pas de nouveauté, pas de nouveaux médicaments ? Erreur ! Il y a plein de nouveautés qui attendent. Moi je suis à la fin, je les verrai pas, mais les plus jeunes regardez les deux-trois diapos.
Là où il y a vraiment des nouveautés c’est les méthodes interventionnelles. Pour la dénervation rénale, il y a eu une grosse accélération ces derniers mois, des papiers, des indications, des autorisations et il faut maintenant que vous montiez un petit peu « votre niveau d’information », parce qu’il y a des patients qui vont vous demander et il faut savoir quoi leur répondre.
On peut pas parler de nutrition dans l’hypertension sans parler de sel, de sodium, ça fait 70 ans qu’on le sait, c’est marqué à la télé : mangez moins salé. J’aimerais vous rappeler une chose, c’est un papier assez récent, en 2021, une méta-analyse, très bien faite parce qu’elle comparait les bénéfices de diminuer sa consommation sodée chez les hypertendus et chez les normotendus. Et ces bénéfices ne sont pas les mêmes si vous diminuez votre consommation sodée et que vous êtes hypertendu, la quantité d’effets c’est 6 mm de mercure, alors ça marche, mais retenez ce chiffre de 6 parce que tout à l’heure je vais vous montrer l’efficacité d’autres stratégies. Donc ça marche, mais ça marche beaucoup mieux que si vous conseillez à des normotendus de diminuer leur consommation sodé : c’est 2 mm de mercure, c’est en fait indétectable, très honnêtement je pense que on emmerde la population générale en lui disant bouffez moins salé quand ils n’ont pas besoin de manger moins salé. Il n’y a aucun intérêt pour eux, même en termes de prévention de leur hypertension, ça n’a jamais été démontré, jamais, sauf dans une étude chinoise qui, à mon avis, est complètement truquée parce c’est impossible que les Chinois, villageois, aient réussi pendant 5 ans à diminuer leur consommation sodée. D’ailleurs, on a aucun dosage urinaire vraiment fiable du suivi des conseils qui ont été faits.
Le deuxième élément c’est que, regardez dans cette étude, il y a l’augmentation du sel : 5 à 15 g dans la méta-analyse versus 5 g de diminution. On voit que pour l’augmentation, oui augmenter c’est plus mauvais chez l’hypertendu que chez le normotendu, c’est logique si c’est moins. Mais surtout c’est beaucoup plus grave de manger très salé que de diminuer sa consommation de sel, c’est un peu paradoxal : c’est lié au fait que c’est très facile de manger 30 g de sel sans s’en rendre compte mais diminuer de 5 g de sel c’est un sacré challenge, très compliqué. Donc en fait c’est normal de voir que la diminution est moins efficace que l’augmentation. Il ne faut pas manger trop de sel, mais dire que manger moins de sel est très efficace, les données de la littérature actuelle ne sont pas aussi évidentes que ce qui est dit à la télévision.
Le troisième élément concernant le sodium c’est le fait que maintenant on sait – c’est un papier du New England 2022 – que manger moins de sel, c’est bien, mais manger plus de potassium c’est mieux, et ça c’est un message qu’on connaît depuis des années et qui, aux États-Unis, dans le monde anglo-saxon, est très mis en avant par l’agroalimentaire mais pas du tout chez nous. C’est plus important d’augmenter son ratio, plus exactement de diminuer la quantité de sel en augmentant le potassium d’origine alimentaire végétale (les fruits, les légumes, mais c’est pas du potassium en comprimé). Il faudrait en fait toujours avoir dans l’idée de dire « mangez moins de sel » mais dire aux gens « mangez plus d’aliments qui contiennent plus de potassium ». La banane est très connue mais très calorique, en revanche les graines, le fameux régime DASH des Anglo-Saxons que vous connaissez peut-être, un jour il faudrait faire le régime DASH parce c’est très spécifique, il y a des choses très simples à dire aux gens et qui peuvent réellement améliorer leur niveau tensionnel, concernant la nutrition.
Selon une méta-analyse : -8 (tout à l’heure c’était -6 pour le sel), pour l’activité en endurance aérobie mais attention ça dépend du type d’activité que vous faites : résistance isométrique -6, résistance dynamique -1, donc pousser la presse c’est pas bon du tout pour la tension et c’est même probablement inefficace. En revanche le Taï-chi ou le yoga c’est pas mal du tout. C’est un peu paradoxal : c’est pas forcément l’intensif qui est très intéressant pour améliorer la pression artérielle et puis un élément nous fait diminuer notre enthousiasme : quand on mesure en MAPA, les études faites en MAPA c’est pas -8, c’est – 4 ! Il y a beaucoup d’effets d’évaluation de la pression artérielle alors l’activité physique en un mot oui ça fait baisser un peu la pression artérielle mais il faut quand même pas que les gens pensent que c’est le seul moyen pour pouvoir lutter contre leur hypertension artérielle. Alors que maintenant les gens ont vraiment ça dans la tête ils disent « ah mais non je fais du vélo ! » Oui madame, vous faites du vélo, mais vous avez encore 160… « ah oui mais je fais du vélo », oui mais madame vous êtes hypertendue, il faut donner des médicaments et ça c’est quelque chose qui a été testé il y a très très longtemps. Cette étude en 2005, voyez il y a 600 personnes auxquelles on fait faire un programme sportif assez intense en endurance, enfin c’est des études très contraignantes il y a pas 10 % des gens qui sont capables de faire ça, et est-ce qu’on a été capable d’arrêter les traitements antihypertenseurs de tout le monde ? La réponse est non, on a pu en arrêter un certain nombre, à peu près 50 % mais pour tous les autres, ils ont des niveaux tensionnels très modestes, on peut pas arrêter le traitement antihypertenseur chez tout le monde.
Le sport, l’activité physique est un supplément au traitement, pour la majorité des gens c’est un complément, mais pas une alternative à 100 % et c’est devenu très compliqué de l’expliquer aux patients parce qu’ils ne veulent pas l’entendre.
Les antihypertenseurs d’hier (les bétabloquants, les antialdostérones, les enzymes de conversion, les sartans, les inhibiteurs de la rénine), d’aujourd’hui mais aussi de demain ciblent toujours le système rénine angio-tensine aldostérone.
Regardez les deux dernières lignes : l’aldostérone synthase, le baxdrostat, 2026 probablement disponible, et les inhibiteurs, enfin les ARN interférents sont d’une efficacité incroyable, une durée d’action étonnante, ce sont des médicaments complètement différents dans leur concept, je suis pas du tout certain que les patients voudront d’ailleurs s’injecter une fois par an un produit qui contient de l’ARN. J’aimerais vous montrer le New England du mois de février sur ce fameux baxdrostat, c’est une phase 2 qui est intéressante parce qu’il y a quatre groupes, du placebo et c’est des patients déjà résistants au traitement, donc ils ont tous déjà une trithérapie, c’est très difficile de faire baisser la pression chez ces patients, regardez les effets : -20 mm de mercure avec une pression artérielle très bien évaluée.
On a vraiment des produits nouveaux, en fait pas si nouveaux que ça. Ca fait 30 ans que ce produit a été racheté par CinCor qui l’avait racheté à Roche et CinCor vient de le revendre à AstraZeneca, il va sortir probablement d’ailleurs en combinaison avec SGLT2, c’est ce que j’ai appris il y a quelques mois.
Les papiers qui viennent de sortir sont des papiers de synthèse de tous les essais : radiance II solo c’est-à-dire c’est pas uniquement dans l’HTA résistante, c’est en alternative des médicaments. Il y a des gens qui ne veulent pas prendre de médicament, vous leur proposez une dénervation rénale maintenant et ça fait baisser la pression artérielle alors pas de 20 mm de mercure, en moyenne de 5 mm, 7 mm, 8 mm.
Quelle technique ? Je vous présente les deux grandes techniques. Paradise, c’est de l’ultrason, c’est du cathé, c’est une technique assez facile, ça marche très bien, mieux que l’autre technique, on chauffe la paroi des artères de façon annulaire avec un ballon qui refroidit, c’est hyper sophistiqué mais c’est à mon avis assez intéressant pour les coronarographistes de tout genre. Mettez-vous à cette technique-là, c’est vraiment l’avenir.
Alors est-ce que ça marche chez tout le monde ? La réponse est non, comme toujours le traitement ne marche pas chez tout le monde, mais dans un des essais avec des hypertendus résistants, on a regardé si on leur mettait la spironolactone en plus, il y a quand même 30 % des gens qui vont baisser leur pression artérielle de plus de 20 mm de mercure. On est donc dans quelque chose qui peut être spectaculaire, j’ai certains patients qui avaient six médicaments qui en ont plus qu’un… moi j’y crois à cette technique !
Alors il y a une méthodologie, nous on a déjà ici Simplicity qui est le cathé de Medtronic qui est un peu techniquement différent, mais voilà Medtronic a les mêmes genres de résultats qu’avec l’autre technique, donc vivement qu’on ait les deux cathéters et que tous les patients puissent largement profiter de tout ça.
Il fallait une petite synthèse, la « Take Home Message », alors je vous propose les meilleures stratégies :
Question : et les substituts du sel ?
Pr X.G. : Les substituts du sel sont en fait des des sels de potassium et globalement ça ne marche pas pour faire baisser la pression artérielle, le potassium doit être alimentaire et deuxième élément c’est quand même dangereux parce que 80 % des patients maintenant ont un bloqueur du système rénine-angiotensine, ils ont la fonction rénale un peu altérée, parce qu’ils sont diabétiques et vous avez les vrais hyperkaliémies associées à ça, donc je déconseille très largement, j’interdis aux gens de s’acheter les substitut au sel. Manger moins de sel c’est jouable, de toute façon c’est pas très important, faut éviter le cube Maggi, hein le cube Maggi quand on a un Africain il cuisine avec le Maggi c’est comme ça, il faut lui dire non il y a plus de cube Maggi et puis quand on mange italien il faut éviter de mettre du parmiggiano parce que c’est le fromage le plus salé d’Europe, voilà 7 g, alors que l’emmental c’est 2 g donc il faut plutôt mettre de l’emmental plutôt que du parmiggiano, c’est des choses simples.
Question : la dénervation rénale, on a quand même l’impression que ça reste confidentiel alors que c’est là ça, c’est là depuis des années, on a les les techniques à disposition, c’est pas compliqué.
Pr X.G. : Alors pour des raisons réglementaires, au ministère, ils bloquaient, ils ne voulaient pas parce que c’est quand même 5000 € la sonde. Ils viennent de fixer un nouveau prix de 3500 € pour un an avec les sondes Medtronic, mais Ricor a une stratégie différente, donc tout tout est en train de changer, c’est une question d’organisation : il faut nous laisser un peu de place au scanner pour faire les examens, il faut que tous ces patients soient discutés en RCP parce qu’il y a quand même des non indications. Il y a plein de choses très pratiques pour pouvoir conseiller les patients pour pouvoir les aider à choisir.
Selon les classifications des recommandations nord-américaine ou Européennes, l’hypertension sévère est une hypertension de grade 3 c’est à dire ayant une pression systolique de plus de 180 ou une pression diastolique de plus de 110 mmHg.
Dans la pratique cardiologique et des spécialistes de l’HTA, une HTA sévère est surtout une hypertension non contrôlée qui parfois correspond à une HTA résistante. Résistante veut dire qui n’est pas à l’objectif.
Dans l’HTA sévère il est nécessaire de faire le bilan de l’atteinte des organes cibles (Coeur, rein, cerveau, rétine). Il faut aussi rechercher une HTA secondaire, (HTA que l’on peut éventuellement soigner et guérir par une chirurgie).
La Société Française d’HTA a publié en 2016 un consensus d’expert qui indiquer que dans l’HTA résistante, il faut prescrire en quatrième ligne de la Spironolactone ou un bétabloquant. Dans notre pratique à l’hôpital de la Salpêtrière, nous avons observé que les patients traités par trois médicaments dont un diurétique étaient très rarement dans la catégorie des HTA résistante. ( moins de 5 % des patients qui sont suivis dans notre unité).
Il reste un profil de sujets qui reste difficile à soigner : ce sont les patients qui ont une élévation de la systolique isolée. Il y a des patients qu’on n’arrive pas à contrôler, ni moi ni probablement vous, c’est ces patients qui ont un système artériel qui a beaucoup vieilli parce qu’il y avait des facteurs de risque, parce qu’il y a du diabète, parce qu’il y a de l’insuffisance rénale, ceux-là on est vraiment dans une impasse thérapeutique très importante.
Pour confirmer une HTA sévère, il faut répéter la mesure avant d’affirmer ce diagnostic, soit par une automesure sur 3 jours (3 mesures le matin, 3 mesures le soir, 3 jours de suite), soit par une MAPA (4 mesures pendant la période d’éveil, 2 pendant la période de sommeil, on fait la moyenne). La MAPA est compliquée à mettre en œuvre, l’automesure est plus facile mais les patients doivent être quand même coopérants.
Il y a quelque chose qui a changé au cours des dernières années et qui est rentrée dans les recommandations internationales, c’est la mesure répétée de consultation – un nouvel acronyme à connaître : MRC (Mesure Répétée de Consultation) -, on fait 3 mesures et on analyse les 2 dernières mesures, avec un tensiomètre automatique de préférence qui mesure la tension répétée automatiquement. Cette méthode a été proposée au Canada par le Professeur Myers, qui a démontré que Si vous faites la mesure répétée de consultation, vous pouvez vous passer de faire une MAPA, ça vaut le coup quand même : en termes de management de nos patients, c’est extrêmement intéressant. Donc la question est : comment faire une mesure répétée de consultation ? Il faut un tensiomètre automatique professionnel.
Le problème aujourd’hui, c’est qu’en France on n’a pas beaucoup de choix : soit l’OMRON 907, soit le Welch Ally, soit le Microlife BP-Watch qui coûtent entre 500 et 1000 €. Bonne nouvelle, Spengler, le constructeur français, va sortir en 2024 un appareil pro à 300-350 € qui va exactement permettre de faire de la mesure répétée de consultation.
Conseil : si vous mesurez avec l’appareil automatique et que la pression artérielle est supérieure à 135-140 pour la systolique, il faut faire une mesure 2 et une mesure 3 parce que mesure 2, mesure 3 sera en moyenne 10 mm de mercure plus bas par Effet Blouse Blanche. En revanche, si la première mesure est à moins de 140 cela ne sert à rien de faire une mesure 2 et une mesure 3 parce que le sujet ne sera pas hypertendu à la mesure 3, cela s’appelle la régression vers la moyenne. Selon mon conseil, il ne faut pas s’embêter à faire trois mesures chez les gens dont la première tension est normale.
Pour traiter l’hypertension sévère: Il faut surtout une trithérapie avec :
Un bloqueur du système rénine-angiotensine – choisissez un bon bloqueur du système système rénine-angiotensine – Ramipril à 1,5 mg n’est pas suffisant pour ces formes d’HTA sévère, il faut au moins 10 mg. Le Ramipril c’est idéalement en deux prises par jour, je vous rappelle que les sartans c’est une prise par jour. Si vous mettez un Irbesartan il faut l’adapter au poids du patient : plus de 80 kg il faut 300 mg, moins de 50 kg il faut 75 mg. Pour le Valsartan c’est 80 mg ou 160 mg selon le poids. Le candesartan est très efficace dés la dose de 4 mg par jour pour le traitement de l’HTA.
Je vous rappelle que les diurétiques n’ont pas tous la même efficacité. Le plus efficace est l’Indapamide 1,5 qui a plus d’efficacité que 25 mg d’hydrochlorothiazide et puis celui qui est dans l’aldactazine qui s’appelle l’Altizide 15 mg est aussi très efficace. Il ne faut pas hésitez à utiliser ce vieux médicament aujourd’hui générique.
Enfin pour l’antagoniste calcique, il faut soit 5 ou 10 mg d’amlodipine, soit 10 ou 20 mg de Lercanidipine. Il faut éviter le Loxen 50 mg en 2 prises par jour, qui devrait être stoppé à la sortie des soins intensifs en faveur de médicaments en 1 prise par jour comme amlodipine et lercanidipine.
La Fondation Hypertension lance un nouveau format de vidéos de moins de 60 secondes (shorts) :
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