On a plus de 150 médicaments différents disponibles en France. Ces médicaments : pourquoi sont-ils si nombreux ? Et bien parce qu’ils sont très anciens, ça fait plus de 60 ans qu’on dispose de médicaments pour soigner l’hypertension.
Et il y a une particularité : c’est que les médicaments qu’on utilisait il y a 60 ans, on les utilise toujours maintenant. C’était les médicaments dits « diurétiques« . Alors on les utilise les diurétiques – ils sont bien connus du grand public ces médicaments, ils font faire pipi ! Alors oui, il y a des diurétiques qui font faire pipi mais les médicaments de l’hypertension artérielle ne font pas particulièrement faire pipi. Ils font partie de cette famille de médicaments qu’on appelle les diurétiques parce qu’ils ont un mode d’action lié à une action au niveau des reins mais ils ne font plus, ils n’ont plus cet effet indésirable qui est celui de pouvoir faire faire pipi fréquemment. Alors ils ont un effet qui est en fait perçu comme un effet favorable par beaucoup de gens : c’est que ça fait perdre dans la première semaine 1 à 2 kg. Alors les femmes aiment beaucoup perdre 1 à 2 kilos, elles pensent que c’est grâce à leurs efforts de régime. Pas du tout, c’est parce que le traitement dit diurétique thiazidique utilisé pour soigner l’hypertension ça fait perdre 2 kg. Et d’ailleurs quand on arrête ce traitement, on reprend les 2 kilos instantanément.
La deuxième grande catégorie de médicaments utilisés s’appelle les antagonistes du calcium. C’est des médicaments qui ont été révolutionnaires parce que ils marchent chez tous les patients. Chez tous les patients, ils ont un défaut c’est qu’ils peuvent provoquer des effets indésirables qui sont pas bien graves mais qui peuvent être gênants chez 20% des gens : parfois mal à la tête, parfois des bouffées de chaleur, ou parfois des gonflements des jambes, ce qu’on appelle des oedèmes des membres inférieurs, du coup on est obligé de les arrêter.
Et puis il y a eu une série de médicaments très utilisés : les bêtabloquants. Les bêtabloquants c’est des médicaments qui agissent sur le coeur, qui ralentissent la fréquence du coeur, qui sont les médicaments adorés par les cardiologues parce que ces médicaments sont extrêmement efficaces pour soigner beaucoup de maladies cardiologiques, et dont l’hypertension artérielle. C’est des médicaments très utilisés, très efficaces et qui se retrouvent très fréquemment sur les ordonnances des patients hypertendus.
Et puis enfin on a deux autres catégories de médicaments qui s’appellent les bloqueurs du système rénine-angiotensine, c’est un nom un peu barbare. Pour les reconnaître : ces médicaments se terminent soit par -pril soit par -sartan. Ces médicaments sont assez proches les uns des autres, très efficaces, très bien tolérés, mais il y en a un qui est mieux toléré que l’autre, c’est les -sartan. Les -sartan sont mieux tolérés que les médicaments en -pril, c’est pour cela que beaucoup de médecins en France prescrivent ces médicaments-là.
Il faut enfin dire que tous les médicaments en France son génériqués. Génériqué, ça veut dire que leur coût unitaire est très faible mais leur qualité est très bonne. C’est pas parce qu’un médicament est génériqué qu’il est de moins bonne qualité. En France en tout cas, les médicaments génériques sont aussi efficaces que les médicaments de marque. Leur avantage est qu’ils sont moins chers et l’Assurance Maladie en France préconise les médicaments les moins chers pour faire des économies. Alors ça peut choquer les uns ou les autres, mais quoi qu’il en soit il faut savoir qu’un médicament antihypertenseur en France c’est souvent un médicament générique et c’est un médicament d’excellente efficacité, d’excellente qualité.
Les antagonistes de l’angiotensine 2 ont un nom DCI qui se termine par -sartan. Ce sont les médicaments les plus récents. Ils s’opposent directement à l’action d’une substance appelée angiotensine 2 qui favorise la vasoconstriction. En présence d’un antagoniste, l’angiotensine 2 ne peut plus exercer son action de contraction des artérioles favorisant une vasodilatation. La pression artérielle diminue. Utilisés dans des conditions normales, les antagonistes de l’angiotensine 2 n’ont pas d’effet secondaire spécifique.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou IEC ont un nom DCI qui se termine par -pril. Ils inhibent l’action des hormones impliquées dans l’hypertension. L’enzyme de conversion est nécessaire à la formation d’une substance appelée angiotensine 2 (intervenant dans le contrôle de la pression artérielle par l’intermédiaire d’un mécanisme hormonal complexe). L’angiotensine 2 provoque la vasoconstriction des artérioles (artères de très petite taille). En bloquant l’enzyme de conversion, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion empêchent la formation de l’angiotensine 2 qui ne peut plus exercer son action de contraction des artérioles. Ils induisent ainsi une vasodilatation. La pression artérielle diminue.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion agissent sur d’autres systèmes enzymatiques que celui de la régulation de l’angiotensine 2. Ils peuvent de ce fait déclencher des phénomènes de toux sèche ou de raclement de gorge. Cet effet, toujours bénin, ne correspond pas à une maladie des bronches. Il disparaît dans les jours qui suivent l’arrêt du traitement.
Utilisés depuis 20 ans, les antagonistes calciques ont un nom DCI qui se termine par -pine. Ils s’opposent aux mécanismes qui provoquent la vasoconstriction artérielle.
La contraction des artères (vasoconstriction) s’effectue grâce à l’entrée de calcium dans les cellules musculaires qui forment la paroi des artères. La diminution de la quantité de calcium dans les cellules musculaires est responsable de leur relâchement (vasodilatation). D’une durée d’action moyenne de 24 heures, les antagonistes calciques bloquent l’entrée de calcium dans les cellules musculaires des artères. Ils provoquent un relâchement des artères, qui opposent moins de résistance au passage du sang. La pression artérielle diminue.
Les antagonistes calciques agissent avant l’apparition de la maladie cardiaque et après que celle-ci se soit exprimée, favorisant une bonne prévention des complications cardio-vasculaires. Très efficaces pour le traitement de l’hypertension artérielle, ils sont également utilisés pour améliorer le fonctionnement des cellules cardiaques qui manquent d’oxygénation au cours de l’angine de poitrine. Le traitement de l’angor est une autre indication des antagonistes calciques. Les effets indésirables sont liés à la vasodilatation. Rarement, ils provoquent des rougeurs du visage et des bouffées de chaleur dans les premiers jours qui suivent le démarrage d’un traitement, qui disparaissent après quelques jours. Parfois le traitement s’accompagne d’œdèmes des chevilles surtout marqués en fin de journée. Ces œdèmes sont toujours bénins et disparaissent en diminuant ou en stoppant le médicament. Ces effets indésirables d’une manière générale s’estompent en quelques semaines. S’ils persistent, demandez conseil à votre médecin.
Les diurétiques ont été les premiers médicaments utilisés pour le traitement de l’hypertension (depuis 1955). Ils agissent en augmentant l’élimination du sel (sodium) dans les urines. Cette perte de sodium se fait en entraînant de l’eau, ce qui provoque l’effet diurétique.
La baisse de la pression artérielle induite par l’action diurétique est transitoire. C’est par une action de vasodilatation sur les artères que les diurétiques sont des anti-hypertenseurs. Prescrits à faibles doses, ils perdent leur action diurétique tout en conservant leur action sur la vasodilatation. L’augmentation du volume des urines, la modification du potassium ou du sodium sanguins sont liées à l’effet diurétique. Cela peut favoriser une déshydratation qui sera diagnostiquée par le dosage de la créatinine.
Les bêta-bloquants
Les bêta-bloquants ont un nom DCI qui se termine par -olol. Ils sont indiqués depuis 1965 pour le traitement de l’angine de poitrine. Ils possèdent de nombreuses autres actions qui les font utiliser pour le traitement de plusieurs maladies cardiaques.
Les bêta-bloquants ont la propriété de faire baisser la pression artérielle. Ils favorisent une diminution de l’activité du système nerveux (principal mode d’action) et de la production de la rénine (une enzyme nécessaire à la formation de l’angiotensine 2). Cette baisse de l’activité se traduit par un ralentissement de la fréquence des battements cardiaques et une diminution de la force de contraction du cour. Ces effets dépendent de la dose prescrite. Un effet anti-hypertenseur est obtenu pour de faibles doses.Les effets indésirables sont liés au blocage des bêta-récepteurs. Ils peuvent favoriser :
La diminution du dosage permet d’éviter ces effets.
Dans la pratique de certains médecins, on observe qu’il y a des ordonnances avec le propranolol (ayant pour nom de marque avlocardyl) chez es patients traités pour l’hypertension artérielle . Qu’en pensez-vous Professeur
Atul Pathak : Si le propanolol a été le premier médicament bêtabloquant commercialisé, en 2024 ce bêta-bloquant ne devrait plus être utilisé comme traitement antihypertenseur. En France, les bêtabloquants les plus utilisés sont le nebivolol, le bisoprolol, le metoprolol, et l’aténolol. Pour l’aténolol , ce médicament n’est plus conseillé pour le traitement de l’hypertension depuis la démonstration dans des essais thérapeutiques d’une moindre protection contre les AVC par comparaison au losartan ou à l’amlodipineL’atenolol est effocace pour faire
baisser la pression artérielle mais protège moins du risque d’AVC que d’autres antihypertenseurs plus récents.
Les bêta-bloquants font baisser la pression artérielle sans relation avec la diminution de la fréquence cardiaque (la
bradycardie est un effet provoqué par certains bêtabloquants du fait de leur action pharmacologique chronotrope négative. la bradycardie peut être considérée comme un effet indésirable des bêtabloquants et peut provoquer la dyspnée d’effort et rarement une syncope provoquée par un trouble de la conduction). Le mécanisme physiologique qui explique la baisse de la pression artérilelle est l’action antirénine et la diminution de la sécrétion centrale des catécholamines. Les bêtabloquants modifient aussi la régulation de l’activité du baroréflexe. Le
nébivolol possède aussi une action vasodilatatrice. La famille des bêtabloquants est hétérogène, il existe les bêtabloquants cardiosélectifs comme le bisoprolol le metoprolol et l’aténolol, les bêtabloquants non cardiosélectifs comme l’avlocardyl, et les bêta-bloquants de nouvelle génération comme le nébivolol.
Depuis 2013, les bêtabloquants n’étaient plus des médicaments recommandés pour débuter un traitement antihypertenseur en particulier pour l’atenolol mais en en 2023 la recommandation européenne est revenu sur cette décision et il est aujourd’hui à nouveau possible de débuter un traitement antihypertenseur avec un bêtabloquant. En France c’est le nebivolol qui est la bêtabloquant préféré des experts de l’hypertension artérielle car il ne provoque pas de ralentissement important de la fréquence cardiaque. Le nebivolol a en particulier été particulièrement bien été évalué chez les sujets âgés de plus de 70 ans.
Il y a des situations où les bêtabloquants sont indispensables chez les hypertendus, ce sont les indications électives qui sont cardiologiques. On retiendra donc un usage préférentiel des bêtabloquants chez
les hypertendus avec une arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire), chez les hypertendus avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée et chez les hypertendus avec une atteintes des artères coronaires. Les bêtabloquants sont aussi prescrits au cours de l’hyperthyroïdie ou de la migraine. En
France selon les résultats des enquêtes FLAHS : 32 % des ordonnances des hypertendus comportent un bêta-bloquant. Il faut aussi citer le
labétalol un bêta alpha bloquant parfois utilisé pour traiter l’hypertension artérielle de la grossesse ou le LOGIMAX qui combine le métoprolol à la félodipine dans une bithérapie fixe.
C
Les bêta-bloquants ont un nom DCI qui se termine par -olol. Ce sont des médicaments anti-hypertenseurs utilisés depuis les années 1970. Dans la pratique de certains médecins, on observe des ordonnances avec le propranolol (ayant pour nom de marque avlocardyl) chez es patients traités pour l’hypertension artérielle . Qu’en pensez-vous Professeur
Atul Pathak : Si le propanolol a été le premier médicament bêtabloquant commercialisé, en 2024 ce bêta-bloquant ne devrait plus être utilisé comme traitement antihypertenseur. En France, les bêtabloquants les plus utilisés sont le nebivolol, le bisoprolol, le metoprolol, et l’aténolol. Pour l’aténolol , ce médicament n’est plus conseillé pour le traitement de l’hypertension depuis la démonstration dans des essais thérapeutiques d’une moindre protection contre les AVC par comparaison au losartan ou à l’amlodipineL’atenolol est effocace pour faire
baisser la pression artérielle mais protège moins du risque d’AVC que d’autres antihypertenseurs plus récents.
Les bêta-bloquants font baisser la pression artérielle sans relation avec la diminution de la fréquence cardiaque (la
bradycardie est un effet provoqué par certains bêtabloquants du fait de leur action pharmacologique chronotrope négative. la bradycardie peut être considérée comme un effet indésirable des bêtabloquants et peut provoquer la dyspnée d’effort et rarement une syncope provoquée par un trouble de la conduction). Le mécanisme physiologique qui explique la baisse de la pression artérilelle est l’action antirénine et la diminution de la sécrétion centrale des catécholamines. Les bêtabloquants modifient aussi la régulation de l’activité du baroréflexe. Le
nébivolol possède aussi une action vasodilatatrice. La famille des bêtabloquants est hétérogène, il existe les bêtabloquants cardiosélectifs comme le bisoprolol le metoprolol et l’aténolol, les bêtabloquants non cardiosélectifs comme l’avlocardyl, et les bêta-bloquants de nouvelle génération comme le nébivolol.
Depuis 2013, les bêtabloquants n’étaient plus des médicmants recommandés pour débuter un traitement antihypertenseur en particulier pour l’atenolol mais en en 2023 la recommandation européenne est revenu sur cette décision et il est aujourd’hui à nouveau possible de débuter un traitement antihypertenseur avec un bêtabloquant. En France c’est le nebivolol qui est la bêtabloquant préféré des experts de l’hypertension artérielle car il ne provoque pas de ralentissement important de la fréquence cardiaque. Le nebivolol a en particulier été particulièrement bien été évalué chez les sujets âgés de plus de 70 ans.
Il y a des situations où les bêtabloquants sont indispensables chez les hypertendus, ce sont les indications électives qui sont cardiologiques. On retiendra donc un usage préférentiel des bêtabloquants chez
les hypertendus avec une arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire), chez les hypertendus avec une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée et chez les hypertendus avec une atteintes des artères coronaires. Les bêtabloquants sont aussi prescrits au cours de l’hyperthyroïdie ou de la migraine. En
France selon les résultats des enquêtes FLAHS : 32 % des ordonnances des hypertendus comportent un bêta-bloquant. Il faut aussi citer le
labétalol un bêta alpha bloquant parfois utilisé pour traiter l’hypertension artérielle de la grossesse ou le LOGIMAX qui combine le métoprolol à la félodipine dans une bithérapie fixe.
Ca a été une révolution dans la médecine. C’est de la démonstration très validée sur le plan scientifique avec ce que l’on appelle des essais randomisés, contre placebo, très haut niveau de preuves du bénéfice pour prévenir les complications des hypertendus. C’est-à-dire que quelqu’un qui prend un traitement médicamenteux, c’est quelqu’un qui verra diminuer son risque de faire un accident vasculaire cérébral de 50% après seulement une année du traitement. 50%, une année traitement c’est énorme comme bénéfice ! Mais c’est aussi diminuer le risque de faire une insuffisance cardiaque avec une très grande probabilité : près de 50% aussi chez les patients les plus âgés.
Concernant d’autres maladies : les maladies rénales sont prévenues aussi, on a moins de maladies rénales. En un mot : il y a un bénéfice énorme à avoir un traitement et un traitement qui malheureusement doit être pris tous les jours, qui malheureusement ne doit pas être arrêté, même si la tension est redevenue normale, parce que ce bénéfice il est lié à l’efficacité qu’ont ces médicaments de rendre la tension normale.
Donc l’hypertension c’est pas une maladie qu’on guérit, c’est une maladie qu’on soigne et si on arrête de prendre les médicaments, le bénéfice disparaît très rapidement. Au bout de quelques mois on a à nouveau un risque de faire l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, les maladies rénales et tutti quanti. Donc ce bénéfice des médicaments, il est là.
Et soit dit en passant : l’alimentation n’a jamais démontré de bénéfices. Une meilleure alimentation, une meilleure activité physique n’ont jamais démontré une diminution de 50% d’accident vasculaire cérébral. Ce ne sont que les médicaments qui l’ont démontrée.
Les bénéfices des traitements des traitements médicamenteux antihypertenseurs sont démontrés depuis plus de 40 ans, ça a été une révolution dans la médecine. C’est de la démonstration très validée sur le plan scientifique avec ce que l’on appelle des essais randomisés, contre placebo, très haut niveau de preuves du bénéfice pour prévenir les complications des hypertendus. C’est-à-dire que quelqu’un qui prend un traitement médicamenteux, c’est quelqu’un qui verra diminuer son risque de faire un accident vasculaire cérébral de 50% après seulement une année du traitement. 50%, une année traitement c’est énorme comme bénéfice !
Mais c’est aussi diminuer le risque de faire une insuffisance cardiaque avec une très grande probabilité : près de 50% aussi chez les patients les plus âgés. Concernant d’autres maladies : les maladies rénales sont prévenues aussi, on a moins de maladies rénales.
En un mot : il y a un bénéfice énorme à avoir un traitement et un traitement qui malheureusement doit être pris tous les jours, qui malheureusement ne doit pas être arrêté, même si la tension est redevenue normale, parce que ce bénéfice il est lié à l’efficacité qu’ont ces médicaments de rendre la tension normale. Donc l’hypertension c’est pas une maladie qu’on guérit, c’est une maladie qu’on soigne et si on arrête de prendre les médicaments, le bénéfice disparaît très rapidement. Au bout de quelques mois on a à nouveau un risque de faire l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, les maladies rénales et tutti quanti. Donc ce bénéfice des médicaments, il est là.
Et soit dit en passant : l’alimentation n’a jamais démontré de bénéfices. Une meilleure alimentation, une meilleure activité physique n’ont jamais démontré une diminution de 50% d’accident vasculaire cérébral. Ce ne sont que les médicaments qui l’ont démontrée.
C’est une question que se posent très souvent les patients à la consultation et qu’ils vont poser à leur médecin. Alors j’ai l’habitude maintenant de répondre que les traitements de l’hypertension artérielle par des médicaments peuvent être perçus comme contraignants mais ils sont beaucoup moins contraignants de nos jours qu’ils ne l’étaient il y a 50 ans, parce que nous avons beaucoup progressé dans la façon d’utiliser les médicaments. Il y a 50 ans les médicaments contre l’hypertension, il fallait les prendre trois fois par jour, il y avait souvent six comprimés à prendre. Aujourd’hui, 80 % des patients qui sont traités contre l’hypertension artérielle par les médicaments prennent 1 à 2 comprimés par jour. Voilà : 80%. Et ces comprimés sont pris une fois par jour. Une fois par jour le matin. Il vaut mieux prendre les médicaments le matin que le soir car on les oublie moins souvent le matin que le soir. C’est une chose à savoir : il ne faut jamais prescrire ou se laisser prescrire un médicament à midi quand on est en activité professionnelle parce que le médicament à midi : on l’oublie toujours, on ne l’emporte pas. On ne montre pas à la cantine à ses collègues de bureau que l’on prend un traitement pour soigner l’hypertension. L’hypertension artérielle c’est son secret, c’est pas la peine que les gens sachent que l’on prend un traitement antihypertenseur et aujourd’hui c’est possible. Donc la contrainte aujourd’hui n’est pas liée au médicament.
Elle n’est pas liée non plus à ce que l’on appelle la tolérance des médicaments, c’est-à-dire leur fréquence d’effets indésirables et d’effets secondaires. Les médicaments de l’hypertension artérielle ont très peu d’effets secondaires et les derniers médicaments disponibles (ils ont plus de 20 ans) mis à disposition ont une fréquence d’effets secondaires équivalente aux médicaments dits « placebo ». Le médicament placebo c’est un médicament qui ne contient pas de principes pharmacologiques, mais il faut savoir que quand les gens prennent un comprimé, il y a des gens : le seul fait de prendre le comprimé, même s’ils ont le comprimé où il y a du sucre, ça peut leur provoquer des effets indésirables. C’est ce qu’on appelle l’effet « nocebo » : on n’aime pas prendre les médicaments. Alors le traitement antihypertenseur ne provoque que très très peu d’effets indésirables et s’il y en a, on en change parce qu’on a beaucoup de médicaments pour soigner l’hypertension.
Et puis le dernier élément qui concerne les médicaments antihypertenseurs c’est que ces médicaments de l’hypertension, la contrainte qu’on peut avoir, c’est qu’il faut les prendre tous les jours, parce que si on ne les prend pas tous les jours : est ce que c’est une catastrophe ? Non, pas du tout. C’est pas du tout une catastrophe mais il faut quand même les prendre tous les jours parce que « ne pas le prendre un jour, c’est ne pas le prendre toujours », dit-on. C’est-à-dire que l’habitude qu’on a de le prendre tous les matins si on perd cette habitude-là, on se dit « je l’ai pas pris ».
Dans quelles circonstances en fait on n’en prend pas ? C’est quand on en a plus ! C’est quand il n’y en a plus dans la boîte. Et la contrainte du traitement antihypertenseur c’est qu’il faut aller chez le pharmacien pour aller chercher les médicaments. Les médicaments de l’hypertension on peut les délivrer en boîtes de 90 comprimés : ça dure trois mois, c’est un peu moins fréquent d’aller chez le pharmacien tous les trois mois que tous les mois mais tous les mois ça revient très vite donc ça c’est une vraie contrainte car nous n’avons pas aujourd’hui le moyen de guérir de l’hypertension artérielle.
On sait la soigner mais on ne sait pas la guérir et pour la soigner il faut prendre son traitement le plus régulièrement possible, c’est-à-dire une fois par jour, tous les jours du mois il faut prendre son traitement samedi et dimanche compris, pendant les vacances aussi, sinon la pression artérielle va remonter à l’arrêt du traitement.
Les traitements de l’hypertension artérielle n’ont vu aucune innovation majeure depuis 15 ans concernant les moyens pharmacologiques. En revanche, il existe des méthodes qui sont appelées non pharmacologiques ou interventionnelles qui ont apporté beaucoup d’intérêt pour la prise en charge de certaines formes d’hypertension artérielle.
La plus évaluée dans sa mise à disposition s’appelle la dénervation rénale.
Cette dénervation rénale consiste à entreprendre un geste de cathétérisme des artères rénales permettant de modifier le flux des nerfs sympathiques au niveau de la paroi de l’artère rénale.
Il est démontré aujourd’hui de façon certaine que l’on va pouvoir modifier la pression artérielle des patients ayant bénéficié de cet acte de cathétérisme interventionnel. Alors on n’est pas encore très au clair dans les indications de cette dénervation rénale : est-ce que c’est pour l’hypertension sévère et résistante ou est-ce que c’est pour l’hypertension au début de sa prise en charge, en alternative des médicaments antihypertenseurs ?
Les études se poursuivent et l’année 2022 verra très probablement des avancées importantes réglementaires, c’est-à-dire l’acceptation par les autorités sanitaires de différents pays dont la France de l’usage de cette dénervation rénale pour la prise en charge d’un certain nombre de situations compliquées ou au contraire très simplifiées de prise en charge de l’hypertension artérielle.
Dans cette série de vidéos de moins de 60 secondes, des témoignages de patients et de pharmaciens :
Guérir de l’hypertension : la dénervation rénale
Risques d’oubli des médicaments contre l’hypertension
Arrêt des traitements contre l’hypertension
J’ai arrêté mon traitement à cause d’effets secondaires !
Effets indésirables bénins des médicaments antihypertension
Femmes et effets indésirables des antihypertenseurs
Mon truc pour ne pas oublier mes médicaments
J’ai l’idée d’arrêter mes médicaments
Moi, mon pilulier, c’est ma femme
Les pharmacies réalisent des piluliers
Les médicaments cardiovasculaires que les patients prennent le moins
Pour aller plus loin :