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« Prise en charge d’une hypertension artérielle débutante en 2050 »
Pr Atul Pathak : C’est un médicament qui s’oppose aux effets de l’aldostérone en bloquant la synthèse de l’aldostérone dont on connaît les méfaits hypertenseurs : entrée dans la fibrose cardiaque, hypertrophie ventricule gauche. C’est la nouvelle classe : les inhibiteurs de l’aldosynthase.
A. P. : Il est nouveau parce que son mécanisme d’action va garantir l’efficacité antihypertensive, sans entraîner les méfaits d’autres médicaments qui agissent sur cette voie, à savoir hyperkaliémie, dysfonction rénale, et les méfaits endocriniens notamment.
A. P. : Le profil de toxicité est plutôt un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone sans les méfaits des antagonistes des récepteurs de l’aldostérone.
A. P. : Il sera indiqué, initialement, dans l’hypertension artérielle résistante, mais avec un plan de développement dans toutes les comorbidités associées à l’hypertension artérielle : insuffisance cardiaque d’un côté, insuffisance rénale chronique de l’autre.
A. P. : Effectivement, la nouvelle bithérapie sera probablement inhibiteur du sglt2, aldostérone synthase inhibiteur, qui pourrait quasiment remplacer bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone traditionnel et autres antihypertenseurs.
A. P. : Ce sont probablement des diurétiques à côté de leurs effets collatéraux mais ils ont une balance diurétique qui va booster l’activité de ces inhibiteurs de l’aldosynthase.
A. P. : Probablement 2025.
A. P. : Je crois que le marché justifie que l’indication soit mixte car trouver de la place dans le domaine de l’HTA résistante devient de plus en plus compliqué, par contre le champ est ouvert dans les maladies chroniques.
A. P. : Ce médicament a été développé comme tel. Des études montrent que c’est un très bon antihypertenseur mais le marché aujourd’hui est saturé entre les nouveaux antihypertenseurs et les dispositifs. Il y a beaucoup plus d’apports dans le domaine des maladies rénales chroniques ou malades cardiaques chroniques.
Pr Atul Pathak : Le mécanisme d’action est un perturbateur de la machinerie moléculaire. Autrement dit, il interfère avec la cascade que l’on connaît : synthétiser des protéines à partir d’un ARN. Il interfère avec la production naturelle et bloque la synthèse d’une protéine : l’angiotensinogène. En mettant au repos l’axe rénine-angiotensine-aldostérone à sa source, il entraîne une diminution efficace et importante de la pression artérielle chez le sujet hypertendu.
A. P. : Tout à fait.
A. P. : Ces médicaments, par leur structure chimique, sont dégradés par le tractus digestif, donc pour les rendre opérationnels ont les rend forcément injectables. En jouant sur des modifications chimiques, il a été obtenu une demi-vie très longue après une injection. On annonce une injection tous les 6 mois pour un traitement antihypertenseur efficace sur l’année.
A. P. : On pourrait l’appeler un vaccin mais le mécanisme d’action est différent.
A. P. : La toxicité aujourd’hui est très mal connue car les résultats reposent sur des études de phase 1.
A. P. : Effectivement ! Deux stratégies ont été développées :
A. P. : Comme les anticoagulants ! Pour la première fois, on est exactement dans la même situation : un médicament trop puissant, pour lequel il faut anticiper le risque d’une hypotension persistante, qui pourrait être grave pour les patients.
A. P. : Je crois que les patients vont l’accepter pour le gain d’une injection tous les 6 mois contre un médicament tous les jours. On l’a vu avec les anti-PCSK9. Je crois que les patients seront prêts. Mais décision médicale partagée et préférence patient.
A. P. : Je dirais en 2026 parce que c’est la première fois qu’on va valider cette nouvelle classe de médicaments qui agit sur des voies moléculaires. Plutôt 2026 en Europe.
A. P. : Mise à disposition ne veut pas dire remboursement. Peut-être qu’ils seront disponibles et que les patients se paieront ces médicaments parce qu’ils préféreront une injection tous les 6 mois que d’être remboursés pour un médicament tous les jours.
Pr Atul Pathak : C’est l’Aprocitentan. Tous les antagonistes de l’Endothelin se terminent en -entan comme le bosentan. Et ce sont des médicaments qui vont bloquer deux récepteurs à l’Endothelin qu’on appelle ETA et ETB et empêcher l’Endothelin 1 qui est un des plus puissants agents vasoconstricteur d’agir sur le vaisseau et le cœur. L’Endothelin 1 entraîne une vasoconstriction, de la fibrose, de l’hypertrophie ventriculaire gauche…
A. P. : Ce sont des antihypertenseurs, ça fait baisser la pression.
A. P. : Ça fait bien partie des futurs antihypertenseurs ;
A. P. : Le seul méfait qui a été rapporté, c’est une rétention hydrosodée a minima avec des œdèmes des membres inférieurs, pas de signal autre.
A. P. : Non, il n’y a pas de problèmes hépatiques avec celui-là, à la différence de ce qu’on a pu avoir avec le bosentan par exemple.
A. P. : Je dirais 2025.
A. P. : Ça sera pour l’instant indication hypertension artérielle résistante, donc en plus de la tri ou quadrithérapie.