Les bénéfices des traitements antihypertenseurs sont démontrés depuis plus de 40 ans.

Ca a été une révolution dans la médecine. C’est de la démonstration très validée sur le plan scientifique avec ce que l’on appelle des essais randomisés, contre placebo, très haut niveau de preuves du bénéfice pour prévenir les complications des hypertendus. C’est-à-dire que quelqu’un qui prend un traitement médicamenteux, c’est quelqu’un qui verra diminuer son risque de faire un accident vasculaire cérébral de 50% après seulement une année du traitement. 50%, une année traitement c’est énorme comme bénéfice ! Mais c’est aussi diminuer le risque de faire une insuffisance cardiaque avec une très grande probabilité : près de 50% aussi chez les patients les plus âgés.

Concernant d’autres maladies : les maladies rénales sont prévenues aussi, on a moins de maladies rénales. En un mot : il y a un bénéfice énorme à avoir un traitement et un traitement qui malheureusement doit être pris tous les jours, qui malheureusement ne doit pas être arrêté, même si la tension est redevenue normale, parce que ce bénéfice il est lié à l’efficacité qu’ont ces médicaments de rendre la tension normale.

Donc l’hypertension c’est pas une maladie qu’on guérit, c’est une maladie qu’on soigne et si on arrête de prendre les médicaments, le bénéfice disparaît très rapidement. Au bout de quelques mois on a à nouveau un risque de faire l’accident vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, les maladies rénales et tutti quanti. Donc ce bénéfice des médicaments, il est là.

Et soit dit en passant : l’alimentation n’a jamais démontré de bénéfices. Une meilleure alimentation, une meilleure activité physique n’ont jamais démontré une diminution de 50% d’accident vasculaire cérébral. Ce ne sont que les médicaments qui l’ont démontrée.

Le traitement contre l’hypertension est-il contraignant ?

C’est une question que se posent très souvent les patients à la consultation et qu’ils vont poser à leur médecin. Alors j’ai l’habitude maintenant de répondre que les traitements de l’hypertension artérielle par des médicaments peuvent être perçus comme contraignants mais ils sont beaucoup moins contraignants de nos jours qu’ils ne l’étaient il y a 50 ans, parce que nous avons beaucoup progressé dans la façon d’utiliser les médicaments. Il y a 50 ans les médicaments contre l’hypertension, il fallait les prendre trois fois par jour, il y avait souvent six comprimés à prendre. Aujourd’hui, 80 % des patients qui sont traités contre l’hypertension artérielle par les médicaments prennent 1 à 2 comprimés par jour. Voilà : 80%. Et ces comprimés sont pris une fois par jour. Une fois par jour le matin. Il vaut mieux prendre les médicaments le matin que le soir car on les oublie moins souvent le matin que le soir. C’est une chose à savoir : il ne faut jamais prescrire ou se laisser prescrire un médicament à midi quand on est en activité professionnelle parce que le médicament à midi : on l’oublie toujours, on ne l’emporte pas. On ne montre pas à la cantine à ses collègues de bureau que l’on prend un traitement pour soigner l’hypertension. L’hypertension artérielle c’est son secret, c’est pas la peine que les gens sachent que l’on prend un traitement antihypertenseur et aujourd’hui c’est possible. Donc la contrainte aujourd’hui n’est pas liée au médicament.

Elle n’est pas liée non plus à ce que l’on appelle la tolérance des médicaments, c’est-à-dire leur fréquence d’effets indésirables et d’effets secondaires. Les médicaments de l’hypertension artérielle ont très peu d’effets secondaires et les derniers médicaments disponibles (ils ont plus de 20 ans) mis à disposition ont une fréquence d’effets secondaires équivalente aux médicaments dits « placebo ». Le médicament placebo c’est un médicament qui ne contient pas de principes pharmacologiques, mais il faut savoir que quand les gens prennent un comprimé, il y a des gens : le seul fait de prendre le comprimé, même s’ils ont le comprimé où il y a du sucre, ça peut leur provoquer des effets indésirables. C’est ce qu’on appelle l’effet « nocebo » : on n’aime pas prendre les médicaments. Alors le traitement antihypertenseur ne provoque que très très peu d’effets indésirables et s’il y en a, on en change parce qu’on a beaucoup de médicaments pour soigner l’hypertension.

Et puis le dernier élément qui concerne les médicaments antihypertenseurs c’est que ces médicaments de l’hypertension, la contrainte qu’on peut avoir, c’est qu’il faut les prendre tous les jours, parce que si on ne les prend pas tous les jours : est ce que c’est une catastrophe ? Non, pas du tout. C’est pas du tout une catastrophe mais il faut quand même les prendre tous les jours parce que « ne pas le prendre un jour, c’est ne pas le prendre toujours », dit-on. C’est-à-dire que l’habitude qu’on a de le prendre tous les matins si on perd cette habitude-là, on se dit « je l’ai pas pris ».

Dans quelles circonstances en fait on n’en prend pas ? C’est quand on en a plus ! C’est quand il n’y en a plus dans la boîte. Et la contrainte du traitement antihypertenseur c’est qu’il faut aller chez le pharmacien pour aller chercher les médicaments. Les médicaments de l’hypertension on peut les délivrer en boîtes de 90 comprimés : ça dure trois mois, c’est un peu moins fréquent d’aller chez le pharmacien tous les trois mois que tous les mois mais tous les mois ça revient très vite donc ça c’est une vraie contrainte car nous n’avons pas aujourd’hui le moyen de guérir de l’hypertension artérielle.

On sait la soigner mais on ne sait pas la guérir et pour la soigner il faut prendre son traitement le plus régulièrement possible, c’est-à-dire une fois par jour, tous les jours du mois il faut prendre son traitement samedi et dimanche compris, pendant les vacances aussi, sinon la pression artérielle va remonter à l’arrêt du traitement.

Réponses avec le Pr Xavier Girerd, cardiologue, président de la Fondation de la recherche sur l’hypertension artérielle

14,9 (ou 140 de pression systolique et 90 de pression diastolique), c’est le chiffre à ne pas dépasser, nous répète-t-on depuis une vingtaine d’années. Faute de quoi, sous l’effet d’une pression sanguine excessive, les parois des grosses artères se rigidifient, les petites artères s’épaississent et perdent de leur capacité à se dilater. A la clé, un rétrécissement définitif des artères et une moins bonne perfusion de tous les organes qui se traduisent par un risque accru d’artériosclérose (lésions dégénératives des artères), d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral (paralysie) et d’insuffisance rénale.

Et si ce seuil plafond devait être revu à la baisse comme le suggèrent les dernières recommandations récemment publiées par l’American Heart Association (AHA) et l’American College of Cardiology (ACC) ? « Ces recommandations mettent en avant un concept novateur en Europe : l’hypertension artérielle, ce n’est pas seulement quand on atteint ou dépasse une pression artérielle de 140/90 en consultation, il faut viser un objectif de 130/180, garant d’une bonne santé cardiovasculaire et cérébrale. On sait en effet que les malades dégénératives du cerveau (Alzheimer, maladie à corps de Lewy…) sont liées à l’altération de petits vaisseaux dans le cerveau et avec une tension maximale de 130/80, on a beaucoup moins de risques de souffrir de ce type de dégénérescence. »

Au-delà, selon les spécialistes américains, un traitement médicamenteux est souhaitable chez les personnes avec au moins un risque cardiovasculaire (tabagisme, surpoids, antécédents..) et celles dont la pression se maintient au-dessus de ce seuil, après trois à six mois de modifications du mode de vie.

Alors que 13 millions de personnes sont déjà traitées pour leur hypertension en France et que 5 autres millions seraient hypertendues sans le savoir, les médecins français vont-ils eux aussi instaurer un traitement médicamenteux chez les personnes qui ont une tension artérielle supérieure à 13/8 ? C’est peu probable, d’autant plus que 35 % de la population adulte française a une pression artérielle comprise entre 13,8 et 14,9.

Entretien avec le Dr Frédéric Villeneuve, médecine générale (91)

Pr Xavier Girerd : Docteur Villeneuve, vous êtes un spécialiste de la prévention des maladies cardiovasculaires. Comment annoncez-vous à un patient qu’il a une hypertension artérielle ou un cholestérol ? Que dites-vous aux patients quand vous faites l’annonce de cette nouvelle ?

Dr Frédéric Villeneuve : C’est une question difficile, à laquelle on est souvent confronté de par la prévalence de cette maladie. J’essaie toujours d’être dans l’empathie, d’apporter des explications claires, de reformuler certaines questions et surtout de formuler des questions ouvertes pour que le patient puisse s’exprimer.

XG : Présentez-vous l’hypertension ou le cholestérol élevé comme une maladie ou comme un facteur de risque ? C’est compliqué d’expliquer ça aux gens.

FV : En ce qui me concerne, pour moi c’est clairement une maladie. Je présente ça aux patients comme une maladie. D’ailleurs, lorsque je suis confronté à la question du patient chez qui on va diagnostiquer une hypertension artérielle, je lui dis : « je vois que ça vous inquiète, expliquez-moi ce qui vous préoccupe le plus dans l’annonce de de ce diagnostic ? »

XG : Je suis d’accord avec vous, il faut il faut essayer de se mettre dans la tête des gens, comment ils se représentent ça. Justement il y a une question que posent les gens quand on leur parle de traitement ou de cette maladie, ils disent : « est-ce que je vais en guérir ? Est-ce que je vais prendre les médicaments à vie ? » Quel est votre verbatim, comment vous leur répondez ?

FV : J’essaie toujours de les réassurer, de recontextualiser un petit peu les choses.

XG : Mais quand ils vous disent « je vais prendre ce traitement à vie », est-ce que vous leur donnez un espoir qu’on puisse l’arrêter un jour ?

FV : Non je ne vais pas sur ce terrain-là, je leur dis toujours que je comprends que l’idée de prendre un traitement à vie puisse les inquiéter, être préoccupante. Je leur demande toujours qu’est-ce qui vous inquiète le plus à ce sujet ? Prendre un traitement à vie sur le long terme, je peux comprendre que ce soit inquiétant mais ça ne veut pas dire que ça va être difficile dans leur vie de tous les jours. J’essaie de comprendre les ressorts.

XG : Est-ce que vous utilisez ce que moi j’utilise chez certains patients, pour leur donner quand même un espoir, surtout les gens jeunes qui ont cette hypertension familiale, ils ont 30 ans, leur père a été hypertendu, on ne peut pas leur dire autre chose finalement que le traitement est à vie. Je ne nie pas, mais je leur dis vous savez la médecine fait tellement de progrès, a tellement de fait de progrès, que dans les 30 ans qui viennent peut-être qu’on aura trouvé le moyen de guérir de l’hypertension. Est-ce que vous vous osez le dire ou pas ?

FV : Je ne vais peut-être pas aller jusqu’à leur dire qu’on va guérir mais en tout cas je leur dis que les progrès scientifiques ont été majeurs : ça fait une vingtaine d’années que je suis médecin et clairement entre les traitements qu’on prescrivait il y a une vingtaine d’années et maintenant on voit très bien la simplification des traitements qui a été mise en place, donc envisager une guérison n’est pas du tout utopique à l’heure actuelle.

XG : Parlons entre spécialistes du traitement de DNR (NDLR : dénervation rénale) : j’ai quelques patients qui sont guéris l’hypertension donc ce n’est pas complètement impossible !

FV : C’est assez drôle ce que vous me soumettez là puisque, effectivement la dénervation rénale, on la place actuellement plutôt en fin de de processus de traitement et quelques personnes commencent à l’évoquer plutôt au tout début de la prise en charge, justement pour envisager une guérison.
C’est vraiment clairement ce que j’évoque et je pense que dans 20 ans, on proposera la DNR en tout début de traitement, en alternative du traitement médicamenteux, mais ce n’est pas l’objet puisqu’on est dans les traitements. J’aimerais vous poser une autre question qui est un verbatim de patients : j’ai des patients jeunes qui disent : « J’ai de l’hypertension ? Mais je ne comprends pas ! Moi je fais du sport, je mange sainement, pourquoi j’ai de l’hypertension, parce que j’applique toutes les règles ? » Qu’est-ce que vous leur répondez à ces patients qui vous présentent les choses comme ça ?
Je les valorise dans leur pratique et les encourage à poursuivre leur activité physique, je leur explique qu’effectivement ça peut être déconcertant malgré leurs efforts qu’on puisse développer une hypertension. Je saisis l’opportunité pour leur expliquer que l’hypertension n’est pas liée qu’au fait de pratiquer ou pas une activité physique, mais va être la conséquence d’un vieillissement des artères, de l’âge qui avance, de l’existence ou non d’un tabagisme.

XG : Vous en profitez pour faire de l’explicatif ? Vous êtes de la génération où vous ne dites pas qu’on ne connaît pas les causes de l’hypertension ?

FV : Au contraire, je renforce l’idée que l’hypertension est liée au fait que les artères vieillissent et qu’elle est soumise à plein de facteurs divers et variés, qui vont entraîner une rigidité de ces artères.

XG : Je vois bien de quelle école vous êtes et j’approuve ! Je crois que ce discours consistant à dire on ne connaît pas la cause de l’hypertension, c’est non, aujourd’hui les maladies, on en connait la cause en règle générale, et l’hypertension particulièrement bien. Parlons d’un autre verbatim de patient. Ces patients qui disent – des femmes d’ailleurs – « j’ai tout fait pour essayer de perdre du poids, je n’arrive pas à perdre du poids ! » Qu’est-ce que vous dites aux gens quand vous leur avez fixé comme objectif de perdre quelques kilos et puis votre hypertension va peut-être disparaître ?

FV : Il faut être dans l’empathie, dans l’écoute, leur expliquer qu’effectivement c’est frustrant de ne pas perdre de poids avec tous les efforts qui sont mis en œuvre, c’est déroutant, c’est difficile à accepter de ne pas perdre de poids, mais que globalement on va se revoir, on va mettre en place des actions pour aider les mécanismes qui font que cette perte de poids est difficile. On va essayer de fouiller dans le mode de vie des patients concernés pour essayer de mettre le doigt sur un facteur particulier.

XG : Chez un hypertendu chez lequel vous avez dit on va commencer la prise en charge, vous allez perdre du poids et c’est ça le traitement mais quand ils n’arrivent pas à perdre du poids, vous changez votre fusil d’épaule rapidement ? Vous leur proposez un médicament antihypertenseur, est-ce qu’il ne faudrait pas le faire initialement ? Est-ce que dès le début, il faut leur dire « le traitement, c’est les médicaments et si vous perdez du poids, peut-être qu’il n’y aura pas de traitement. »

FV : Je trouve difficile d’encourager les patients à mettre en place des mesures nutritionnelles ou à se mettre à l’activité physique et de ne pas les valoriser même lorsque les résultats ne sont pas au rendez-vous, bien évidemment il faut dès le début envisager la prescription d’un traitement et il faudra effectivement dire aux patients que malgré la réduction de sel, malgré le fait que la perte de poids n’est pas au rendez-vous, qu’on va rester positif, on va les encourager mais que la prescription d’un traitement s’avère nécessaire et que ce traitement permettra une protection du cœur, une protection des vaisseaux sanguins, des artères, afin d’éviter des complications cardiovasculaires. Bien sûr il ne faut pas non plus tomber dans le piège de l’inertie thérapeutique et se donner un temps infini en espérant toujours que le patient arrivera à perdre du poids ou à manger moins salé, mais il faut être conscient des limites de ces mesures et, dès le départ, avoir un plan d’action, un plan de soins défini dont les médicaments font partie.

XG : Je suis d’accord avec vous, mais j’aimerais qu’on fasse avancer le concept : depuis 30 ans, on propose la prise en charge des hypertendus en disant on commence par les mesures non médicamenteuses et puis après on mettra les médicaments. Est-ce qu’on ne devrait pas, parce que c’est un échec chez la majorité des gens quand même ?

FV : C’est rappelé dans les recommandations ESH 2023 : les mesures nutritionnelles doivent être mises en place, mais elles ne doivent pas retarder la prescription d’un traitement.

XG : Je rebondis sur ce que vous venez dire : on ne devrait pas retarder. Mais finalement est-ce qu’on n’aurait pas dû plutôt écrire et mettre en pratique on met le traitement à tout le monde et on leur dit il y aura peut-être possibilité d’arrêter le traitement si vous perdez du poids et peut-être que cet objectif serait un élément de motivation supplémentaire pour permettre aux gens de voir tout de suite un résultat : le contrôle de la pression artérielle, de les protéger quand même et ensuite d’associer le fait que si vous ça vous embête vraiment de prendre les médicaments, vous avez des effets indésirables, et bien perdez du poids et on pourra proposer d’arrêter. Qu’est-ce que vous en pensez ?

FV : La problématique à laquelle on est confronté, et ça a été parfaitement rappelé dans le Bulletin épidémiologique de l’année dernière, c’est que de mémoire plus de 90 % des patients sont réticents à l’idée de prendre un traitement médicamenteux. Vaincre cette réticence, c’est compliqué. On est dans une période où les médicaments ont plutôt mauvaise presse. On lit régulièrement que l’on peut attendre des effets bénéfiques extrêmement importants avec l’activité physique et avec les mesures nutritionnelles. Quand on est praticien on est souvent quand même assez déçu des résultats qu’on obtient sur le contrôle de l’hypertension artérielle ou sur l’objectif de cholestérol qu’on peut se fixer avec les patients. Bien évidemment qu’elles sont à mettre en place mais à l’heure actuelle, dans nos consultations, ça reste quand même difficile de mettre en place le traitement. Lutter contre cette réticence n’est pas si évident que ça au quotidien.

XG : Qu’est-ce que vous répondez au patient qui dit « je ne veux pas de médicament » ? Il y en a même qui disent « je ne suis pas très médicament », on comprend bien ce que ça veut dire : même si on leur prescrit, ils ne le prendront pas. Est-ce que vous avez des trucs pour s’adapter à cette à cette déclaration ? Comment vous gérez ça ?

FV : Clairement je leur dis que je comprends cette réticence à prendre des médicaments. Beaucoup de gens préfèrent éviter de prendre des médicaments quand c’est possible. Et là je rebondis pour leur expliquer que le médicament, si on pouvait faire sans, on le ferait mais que ce n’est pas toujours évident. Je leur laisse surtout une porte ouverte pour qu’ils m’expliquent leurs craintes, pour essayer d’apporter des arguments aux difficultés que cela génère dans la compréhension de la maladie.