Observance dans les maladies chroniques

L’avis du Pr Xavier Girerd (cardiologue, Paris) et du Pr Atul Pathak (cardiologue, Monaco) sur les résultats de l’Enquête FLAHS 2024

XG : Dans l’enquête FLAHS 2024, une question était en relation avec le suivi, l’observance des médicaments antihypertenseurs. Il y a eu 1500 réponses de patients prenant un traitement antihypertenseur, en tout cas qui avaient une prescription d’antihypertenseurs. La première question qui leur a été posée est nouvelle dans l’évaluation de l’observance : « est-ce qu’au cours de la dernière semaine, vous n’avez pas pris le traitement au moins un jour ? » On a fixé un temps, sans être dans la cause mais uniquement dans le questionnement. Avez-vous oublié au moins un médicament dans la semaine ? Que pensez-vous de cette question ? Pourrait-elle s’intégrer dans un futur questionnement concernant l’observance puisqu’on a maintenant des résultats sur les pourcentages ?

AP : L’originalité de cette question repose sur la notion de temps, le timing, parce qu’il existe un phénomène, le biais de mémorisation : si vous demandez à quelqu’un « est-ce que vous avez été hospitalisé il y a un an ou deux ans ? », les gens ne se rappellent plus. Sept jours c’est une dimension de temps dont tout le monde se rappelle. Les gens se rappellent de façon très précise les sept derniers jours, d’abord parce que les piluliers sont des piluliers de 7 jours, et beaucoup de médicaments ont des blisters adaptés à la semaine. Cette question est intéressante pour sa dimension de temps. Deuxièmement, la manière dont la question est formulée est très intéressante parce que, même si la réponse que l’on obtient est une réponse fermée oui/non, elle peut aussi amener le patient à discuter. Si on élabore, « est-ce que vous avez oublié la prise d’un médicament au cours des 7 derniers jours ? », on voit tout de suite une ramification : dans quelles circonstances prenez-vous le médicament, est-ce qu’il y a des moment où vous l’oubliez plus que d’autres dans la journée ? C’est une très bonne question et les résultats seront très intéressants, ce sera en soi des résultats de validation de la question.

XG : Au-delà de la question, cette question avait pour objectif d’obtenir un aveu en quelque sorte. Ce n’est ni un jugement ni une évaluation de la cause, puisque 5 questions environ ont été posées après concernant les causes : « était-ce une panne, un oubli, des effets indésirables associés au médicaments qui vous ont conduit à ne pas le prendre » ? Puis suivaient deux autres questions sur la dimension : « les avez-vous pris avec retard ? » Puis une quantification d’un phénomène, connu comme associé à l’inobservance : « pensez-vous avoir trop de médicaments à prendre ? » Que pensez-vous de ces questions au sujet des causes, qui étaient déjà évaluées dans le questionnaire de Girerd et dans le questionnaire de Morisky ? Des deux côtés de l’Atlantique, les deux inventeurs de ces questionnaires, sont arrivés à ces mêmes grandes dimensions pouvant favoriser l’inobservance. En êtes-vous satisfait ou faudrait-il en ajouter ?

AP : Il y a une question générique qui pourrait être la question ouverte : « avez avez-vous du mal à prendre des médicaments ? » C’est la question qu’on pourrait poser en consultation, elle explorerait des dimensions beaucoup plus précises. On peut faire la validation pratique de cette enquête, comment vais-je m’approprier les données de cette enquête, dans ma pratique clinique quotidienne, avec une question ouverte : « avez-vous des difficultés à prendre le médicaments ? » Les patients ont tendance à toujours dire oui et vont donc explorer cette dimension : « oui j’ai du mal à prendre les médicaments ». On voit ensuite un déroulé, qui moi me satisfait fortement. Les questions qu’on va poser ensuite pour préciser les situations de vulnérabilité, « est-ce que vous avez du mal à prendre ces médicaments parce que vous l’avez oublié, parce que vous avez fait un saut de prise, parce que vous avez fait un décalage de prise ? », permettent de faire la translation dans la pratique clinique. Elles vont amener ensuite à identifier une situation et même une réponse : si vous avez du mal à prendre le médicament, c’est parce que vous avez du mal à le prendre le matin, peut-être que dans votre ordonnance, vous allez changer l’horaire de la prise et le proposer le soir ?

XG : Parlons des résultats de ces causes, les difficultés à avoir pris le médicament, l’avoir oublié, l’avoir « pas pris » ! La cause la plus fréquente est l’oubli : 4 % des gens ont répondu « je ne l’ai pas pris parce que je l’ai oublié ». Et puis, il y a 1,6 % des gens –  ça reste assez faible, c’est lié à l’échantillonnage probablement – pour qui c’est l’effet indésirable : « est-ce que vous l’avez pas pris parce que vous aviez des effets indésirables ? » Puis la cause la plus rare est la panne : «  j’aurais bien voulu le prendre, mais je n’en avais plus ». Il y a ce tiercé sur lequel il y a des réponses très différentes à donner. Il faut bien évidemment rechercher ces trois causes-là : est-ce qu’il y a du recouvrement ? Très peu finalement. Il y a toujours au moins une de ces trois causes-là qui est associée, mais rarement le recouvrement. Vous êtes pharmacologue, quel moyen un spécialiste de l’éducation thérapeutique a-t-il pour lutter contre l’oubli ? Quels moyens proposer aux patients qui ont des maladies chroniques ?

AP : Deux remarques : la première c’est que, dans ces résultats, on a l’impression que ça touche davantage les sujets jeunes, les 35-54 ans, que les sujets âgés. Concernant l’oubli, j’aime rappeler qu’il y a l’oubli volontaire et l’oubli involontaire. C’est une notion très importante parce que l’effet indésirable ou la croyance que le médicament entraîne un effet indésirable, va entraîner un oubli volontaire :c’est-à-dire que volontairement, parce que je pense que le médicament entraîne un effet indésirable, je ne vais pas prendre de médicaments. L’oubli involontaire c’est « je pars vite ce matin amener mes enfant à l’école », « Ah mince j’ai oublié ce matin, c’était le rush à la maison, j’ai oublié de prendre mon médicament ». L’oubli volontaire, c’est une dimension sur laquelle on peut travailler parce qu’elle est souvent le fait d’une croyance ou d’une perception, raisonnée ou erronée. L’oubli involontaire ne nécessite pas véritablement de renforcement éducatif, mais plutôt de l’organisation. L’oubli involontaire, c’est de la logistique. L’oubli volontaire, c’est du travail cognitif.

XG : Parlons effectivement des résultats qui concernent ces réponses, des causes de non-prise du médicament qui sont associées à l’âge des sujets. Il y a un premier résultat qui est qu’il y a des différences statistiquement significatives entre les groupes les plus jeunes, les 35-54 ans, et les groupes des plus âgés, 75 ans et plus. Il y a un gros échantillonnage chez les 75 ans net plus, du fait qu’il y a plus de patients de 75 ans et plus traités pour hypertension. La panne de médicament est plus fréquente chez les jeunes que chez les vieux.

AP : Quand on parle de prise médicamenteuse, on parle de comportement. Ce n’est pas une action autre qu’un comportement et le comportement s’appuie sur des aspects que l’on lit à travers ces résultats autour de la discipline. La prise médicamenteuse discipline ou organise la vie d’un sujet âgé, rythme sa vie au gré des repas ou des temps forts de la journée : matin, midi, soir. Chez un individu plus jeune, le médicament n’est pas vu comme un outil de régulation ou de rythme mais plutôt comme une contrainte. Et c’est pourquoi le jeune ne va pas anticiper le fait qu’il sera en manque de médicament. La personne plus âgée, elle, va organiser sa vie : elle doit aller à la pharmacie, obtenir une ordonnance, elle a le temps de le faire et ça rythme sa vie. Le manquement de la prise est un problème de comportement. C’est très intéressant parce que derrière ces questions, se cache en fait un révélateur de la manière dont les gens se comportent, pas seulement vis-à-vis du médicament – on pourrait imaginer que c’est pareil pour le régime sans sel, pour l’activité physique, pour beaucoup d’autres choses.

XG : Est-ce qu’il y a peut-être aussi une dimension qui est que la vie des jeunes, vis-à-vis de la délivrance du médicament, est beaucoup plus compliquée. Le jeune travaille, il est en déplacement. Souvent d’ailleurs, dans ma pratique professionnelle, les hommes se font acheter les médicaments par leur épouse ou leur compagne. Les femmes s’achètent elles-mêmes le médicament, elles vont elles-mêmes à la pharmacie.

AP : Ce sont elles qui donnent le médicament, même dans des couples beaucoup plus jeunes, ce sont elles qui vont donner et penser au médicament « N’oublie pas de prendre ton médicament, je t’amène ton médicament le soir, est-ce que tu as pris ton médicament ? », il y a une vraie relation de soins, pourrait-on dire, d’attention, d’empathie.

XG : Il y a une deuxième dimension qui est l’effet indésirable. C’est la cause de l’arrêt, ou de la non-prise du médicament, quatre fois plus fréquemment que chez les sujet de 75 ans et plus. Comment l’expliquez-vous ?

AP : Il y a plusieurs niveaux d’explication mais le plus important est la perception de l’effet indésirable. Qu’est-ce qu’il y a derrière l’effet indésirable ? On est praticien, clinicien, la dysfonction érectile est un des élément qui ressort souvent comme effet indésirable lié au traitement antihypertenseur, ça fait quasiment partie des questions systématiques que posent nos patients en consultation, d’ailleurs souvent en fin de consultation, c’est la dernière question. Il y a la perception, deuxièmement, d’une forme de résilience c’est-à-dire que les personnes plus âgées acceptent énormément de choses, elles ont des petits bobos, elles ont des petits maux, et n’ont pas la même acuité vis-à-vis de ce que peut entrainer un médicament qu’un sujet plus jeune, qui a l’impression que tout va bien et la moindre imperfection va donc être attribuée à la prise médicamenteuse. Il y a un chaînage qui se fait de façon beaucoup plus simple chez les sujets jeunes parce que dès qu’il y a une anomalie, ils l’attribuent au médicament qui est le seul événement nouveau dans leur vie. Alors que la gêne occasionnée par la prise médicamenteuse va s’associer à d’autres gênes auxquelles sont confrontées les personnes plus âgées qui ne vont pas forcément faire cette relation de causalité entre la prise médicamenteuse et le ressenti.

XG : Un autre item a été recherché : « est-ce que dans la semaine passée, vous avez pris un ou plusieurs des médicaments avec retard par rapport à l’heure habituelle ? » Les chiffres sont incroyables parce que 40 % des 35-54 ans disent qu’ils l’ont pris avec retard et seulement 18 % des 75 et plus. Pouvez-vous donner une explication à cette différence dans le rituel ?

AP : C’est assez illustratif de la valeur du médicament, comment est perçu le médicament. Dans des écrits plutôt anthropologiques, il y a même des filiations qui sont faites entre l’hostie et le médicament : il y a quelque chose de quasi religieux, de discipliné, d’installé dans la prise médicamenteuse. C’est la perception, on va dire sensorielle, du médicament. Dans la vie de quelqu’un de plus jeune, qui va dîner au restaurant, qui rentre tard du travail, qui un soir est plus fatigué, qui voyage – l’organisation de la prise du médicament lorsqu’on se déplace, sans aller très loin –, l’événement intercurrent rend difficile cette discipline qui a du mal à s’installer dans la vie de quelqu’un de plus jeune et qui s’installe très facilement, je dirais même très symboliquement, dans la vie de quelqu’un de plus âgé.

XG : Il y a un paramètre, qui n’est pas vraiment une cause mais un constat, qui est inversement lié à l’âge : les plus âgés considèrent qu’ils ont trop de comprimé à prendre. 18 % des 75 ans et plus dans l’enquête FLAHS 2024 contre seulement 10 % des 35-54 ans. Cette notion du trop de comprimé, peu importe la raison, on sait bien que plus on est âgé, plus on doit prendre des médicaments, j’aimerais qu’on puisse discuter de l’intérêt de pouvoir diminuer le nombre de comprimés dans l’hypertension artérielle. On a ces fameuses combinaisons fixes. Réduire le nombre de comprimés c’est possible dans l’hypertension. Est-ce que vous vous voyez un avenir, comment on pourrait rendre plus simple encore cette combinaison fixe ? Je sais que vous avez une petite idée là-dessus !

AP : J’ai fait une observation assez intrigante, avec un patient qui est lui-même un ancien homme de l’industrie pharmaceutique. Il a découvert en ouvrant une gélule qu’à l’intérieur, il y avait deux comprimés ! Cette gélule était présentée comme un combo alors qu’en fait c’était juste l’encapsulement de deux comprimés. Je me suis dit : mais après tout, est-ce que ce n’est pas ça la solution la plus simple ? Encapsuler tous les comprimés, si la pharmacocinétique le permet, dans une seule gélule, et proposer une solution très simple sans recourir à des facéties chimiques pour arriver à faire ce fameux combo. Ma deuxième réflexion, c’est que je m’attendais à des résultats opposés, à ce que les jeunes aient l’impression de prendre trop de médicaments parce qu’ils partent de zéro alors qu’un sujet plus âgé, qui a l’habitude d’en prendre 5 ou 6, après tout en prendre 7 ou 8, est-ce que ça change vraiment quelque chose ? En me faisant cette réflexion, je me suis dit qu’il y avait encore une fois un attachement au moment de la prise. Chez une personne âgée à laquelle vous donnez un médicament matin midi et soir, le simple fait de passer de 3 à 2 n’est pas perçu comme une amélioration parce que ça perturbe sa discipline qui est rythmée par le repas. En fait le trop est aussi lié au moment où on le prend, au pourquoi on le prend. On serait surpris de voir que cette même question chez quelqu’un qui a une maladie inflammatoire chronique, ou du diabète n’entraînerait pas le même type de réponse pour le même nombre de médicaments. Si je m’explique de façon plus détaillée, passer de 5 à 6 chez un diabétique n’entrainera peut-être aucune conséquence alors que passer de 5 à 6 chez quelqu’un qui est coronarien sera perçu comme un trop de médicaments.

XG : Vous êtes pharmacologue et spécialiste de l’éducation thérapeutique : à partir de combien de comprimés en une prise, considérez-vous, personnellement, que c’est trop de comprimés, selon votre expérience personnelle de patient ou peut-être de spécialiste de l’éducation thérapeutique ?

AP : Le couperet, de façon scientifique, est au-delà de 8 comprimés. On est un peu surpris parce qu’on a tendance à voir cela avec des nombres de prises moins importantes, mais la littérature est surtout faite d’études dans le domaine de l’hépatite, du HIV, des maladies infectieuses ou inflammatoires chroniques où la charge médicamenteuse est beaucoup plus importante. Nous, souvent, on a affaire à des patients où l’on bataille pour un, deux ou trois comprimés. Ma réponse personnelle c’est qu’un comprimé de trop, c’est un comprimé de trop. La réponse scientifique est en général autour de 7 ou 8 comprimés, pour ce qui est rapporté dans la littérature.

XG : Cette enquête FLAHS ouvre vers des tas de dimensions et en particulier les résultats entre hommes et femmes. Il n’y a pas vraiment de différences mais les effets indésirables, c’est plus les femmes que les hommes. Les femmes, d’une façon générale, pendant la covid en particulier, avaient beaucoup plus d’effets indésirables, des symptômes liés au vaccin, c’était bien démontré dans toutes les études.

AP : Il y a une grande différence c’est que les femmes parlent plus facilement de leur maladie que les hommes, parce qu’elles ont cette culture depuis l’enfance. Elles parlent de leurs règles douloureuses, elles parlent de leur visite chez le gynéco. Les femmes ont cette capacité de parler plus facilement de la maladie entre elles et donc aussi avec leurs soignants que les hommes. C’est peut-être aussi une sorte de biais de notoriété. Les femmes ont tendance à rapporter des choses que les hommes n’ont pas envie de partager ou auxquelles ils n’attribuent pas d’importance.