| Tension élevée* | SYStolique > 135 |
OU | DIAstolique > 85 |
| Tension limite haute** | SYStolique : 130 à 135 |
OU | DIAstolique : 80 à 85 |
| Tension satisfaisante** | SYStolique : 100 à 129 |
ET | DIAstolique : 60 à 79 |
| Tension limite base** | SYStolique : 90 à 99 |
OU | DIAstolique : 50 à 59 |
| Tension basse* | SYStolique < 90 |
OU | DIAstolique < 50 |
* Prendre un avis médical
** Ne pas modifier les antihypertenseurs sans avis médical
Pr Xavier Girerd : Bonjour Professeur Hanon, vous êtes professeur de gériatrie à l’Assistance Publique à Paris, mais vous êtes surtout Président du Comité de Lutte contre l’Hypertension et donc vous participez activement à la génération de données avec les enquêtes FLAHS. Les enquêtes FLAHS 2024 ont apporté une innovation très importante concernant la recherche de l’hypotension en automesure, et en particulier de l’hypotension orthostatique. L’enquête FLAHS 2024 a eu la possibilité de pouvoir évaluer trois paramètres nouveaux. L’hypotension de repos, on ne va pas en parler aujourd’hui, l’hypotension orthostatique, en revanche, c’est vraiment quelque chose de très nouveau, que nous allons discuter. Et puis derrière tout ça, il y a ce qu’on appelle l’effet blouse blanche, parce que la variabilité tensionnelle, dès qu’on a plus d’une mesure, on peut l’évaluer et il y a une intrication entre l’effet blouse blanche et l’hypotension orthostatique. Et globalement, tout ça nous permettrait de peut-être faire des propositions sur qu’est-ce que c’est que le dépistage de l’hypertension en automesure ? Est-ce qu’on doit introduire ou non d’autres paramètres, comme la recherche de l’hypotension orthostatique ? Vous êtes d’accord avec cette présentation Professeur Hanon ? Ces thématiques vous intéressent ?
Pr Olivier Hanon : Bonjour, je suis ravi d’être parmi vous. C’est vrai que c’est très important que cette enquête FLAHS parle de quelque chose d’assez nouveau puisqu’on parle beaucoup d’hypertension et parler d’hypotension, l’hypotension est parfois un frein pour les docteurs à donner un traitement parce qu’ils ont peur de provoquer de l’hypotension. Et donc c’est très important d’avoir des chiffres, de savoir combien de gens ça touche. Est-ce que c’est justifié d’avoir peur de donner un traitement parce qu’on a peur de cette hypotension, ou au contraire est-ce qu’on ne surestime pas un peu ce risque, et se dire finalement il y a ce risque, on n’a pas beaucoup de chiffres, on parlera tout à l’heure de chiffres. Le chiffre peut dépendre de la population où on va le rechercher. Si je suis, et c’est ça l’intérêt des études FLAHS, on a vraiment une population représentative de la population française hypertendue, ce qui va être différent de si je vais dans un service de gériatrie, dans un service de neurologie où, là, la fréquence peut-être beaucoup plus importante. Donc c’est très important d’avoir ces données en vie réelle et il y en a très peu. Donc c’est pour ça que, comme vous l’avez dit, c’est une étude tout à fait originale.
L’enquête FLAHS 2024 a comporté une innovation très importante concernant le protocole proposé aux individus volontaires, auxquels on a demandé de réaliser une automesure s’ils possédaient un tensiomètre à leur domicile. Et donc on leur a proposé un nouveau protocole qui a été d’ailleurs suggéré par vous, Professeur Hanon, au moment de de la conception de l’enquête FLAHS 2024. Ce protocole, ça a été de demander aux gens de mesurer leur pression artérielle trois fois de suite. C’est la fameuse règle des trois avec trois mesures, le matin à la fin du petit-déjeuner et le soir avant de se coucher. Les trois mesures étaient réalisées à la suite, avec une minute d’intervalle entre chaque mesure. nous l’avons conseillé à tous les volontaires, ne pas changer de bras et mesurer les deux premières fois en étant en position assise. Et puis pour la troisième mesure, de se lever et de mesurer la troisième fois, de déclencher l’appareil après une minute de position debout. Donc c’est vraiment un protocole tout à fait nouveau. J’aimerais vous poser la question, Professeur Hanon, dans votre pratique professionnelle médicale quotidienne, quel est votre protocole pour la recherche de l’hypotension orthostatique ? Est-ce qu’il est proche de celui que vous avez proposé dans l’enquête FLAHS 2024 ?
Oui, il est très proche. Et effectivement rechercher la baisse de tension quand les gens se mettent en position debout, avant on disait qu’il fallait aller jusqu’à 5 minutes, là maintenant on peut dire qu’il faut le faire dans les 3 minutes. Donc le faire comme ça à 1 minute et à 3 minutes, c’est parfait. La seule différence avec ma pratique clinique, c’est que le plus souvent, on propose aux gens d’être en position couchée et de se mettre en position debout, mais en fait, il n’y a pas une grande différence. Donc c’est tout à fait faisable comme on l’a proposé dans l’enquête FLAHS de faire en position assise à la position debout.
L’élément en tout cas dans le protocole, c’est le fait qu’on a pu répéter ce protocole de recherche d’hypotension sur une même journée entre le matin et le soir. Est-ce que ça peut avoir une importance par rapport à la prise et à l’horaire des prises de médicaments antihypertenseurs, Professeur Hanon ?
Oui effectivement le temps de ce qu’on appelle la demi-vie d’action d’un médicament fait que ce n’est pas tout de suite qu’on aura l’effet. C’est bien pour ça que quand on parle de la « règle des 3 », on mesure la tension du matin avant de prendre le médicament pour voir l’efficacité du médicament pris la veille. Je reviens sur ce que vous dites. Il y a effectivement très peu de données où on va avoir autant de mesures à la maison, parce que d’habitude c’est pris lors d’une consultation, il peut y avoir du stress de la consultation donc pas vraiment dans les meilleures conditions de mesure comme c’est proposé ici. C’est effectivement tout à fait novateur d’avoir un état des lieux de cette hypotension sur plusieurs mesures entre le matin et le soir. Et puis dernier élément, on a rajouté aussi la fréquence cardiaque et c’est aussi quelque chose d’important puisqu’en fonction des modifications ou pas de la fréquence cardiaque, ça peut un peu orienter sur la cause de l’hypotension.
L’enquête FLAHS 2024, c’est un sondage qui a été réalisé sur 2 mois filants, entre novembre et décembre 2024, il y a 4.372 individus représentatifs de la population qui vit en France métropolitaine qui ont répondu à cette enquête, avec la technique utilisée par cet enquêteur, il a fallu envoyer 6.000 demandes. On a pu avoir donc 1.208 individus qui déclaraient prendre un traitement hypertenseur. Donc on peut comparer aussi l’hypotension chez les gens qui n’ont pas de traitement et chez les gens qui ont un traitement hypertenseur et ne pas associer systématiquement l’hypotension au problème du traitement.
Donc on a vraiment des données très représentatives et puis comme on répète ces enquêtes tous les 2 ans en moyenne, on peut voir l’évolution de la prise en charge des patients hypertendus en France. C’est important de parler des traitements parce que on associe souvent hypotension à antihypertenseurs et en fait dans les études, on a souvent hypotension en rapport avec des médicaments psychotropes, c’est-à-dire les médicaments pour la dépression, pour l’angoisse et pas du tout pour l’hypertension. On voit bien qu’il peut peut-être y avoir de l’hypotension indépendamment de l’antihypertenseur et qu’il va falloir voir quel médicament est responsable de l’hypotension et parfois ce n’est pas l’antihypertenseur.
Rentrons maintenant dans un résultat très brut qui est celui de l’effet blouse blanche. On peut définir un effet blouse blanche entre la première et la deuxième mesure que l’on fait, il y a très souvent, dans plus de 70 % des cas, il y a une différence. Et pour que cette différence ait une significativité. En prenant ce seuil de 10 qui est maintenant un seuil officiel, 22 % de la population a en fait plus que 10. Et le deuxième résultat, c’est que si l’on regarde entre la variation du matin et la variation du soir entre les mesures 1 et 2, c’est toujours 22.
Il est très original. Ce que je ne sais pas, c’est appeler ça blouse blanche ou variation parce que il n’y a pas de blouse blanche, la blouse blanche initialement c’était le docteur ou l’infirmière. Mais on voit bien cette notion de variation qui est très importante. C’est quand même des chiffres assez importants, les 22 %. Et puis ce qui est marrant, c’est que ça soit exactement la même chose le matin et le soir. Donc on voit bien qu’il y a cette variation qui existe. Quand on a les deux, on a quand même plutôt tendance à prendre en compte la mesure 2, la plus basse plutôt que la plus haute. Mais c’est vrai que c’est des données nouvelles et que ce qu’il nous faudrait après, c’est de savoir un peu l’impact que ça a cette variation. Il y a pas mal d’études qui montrent que la variabilité de la tension est associée à plutôt un risque sur le cerveau, donc plutôt un risque d’AVC, plutôt un risque même de trouble de la mémoire, de ce qu’on appelait la démence, plus que les événements sur les maladies coronaires ou l’insuffisance cardiaque. Mais tout ça, ça serait à redéfinir avec cette nouvelle définition à la maison d’un effet de variation parce que ça très peu de données. C’est une des premières fois qu’on voit ces résultats sur cette variation de tension à la maison euh entre les entre les mesures.
On va passer à un autre résultat qui concerne plus classiquement ce que l’on appelle l’hypotension orthostatique, comme étant une différence entre la mesure en position couchée ou assise et la mesure en position debout de plus de 20 mm de mercure pour la systolique. Globalement, quand on regarde la population des 1400 personnes, qui ont pu réaliser une automesure, qu’il y ait un traitement ou pas de traitement, ce problème d’hypotension a concerné 11 % de la population. Chez les 75 ans et plus ce phénomène a concerné 5,8 % de la population. Il y a 5,4 % qui concernent des 70 ans et plus. L’analyse a porté sur combien il y a de gens qui ont une hypotension orthostatique chez ceux qui déclarent avoir eu la prescription d’un traitement antihypertenseur, et bien c’est 6,8 %. Chez les plus de 75 ans prenant des traitements antihypertenseurs, le chiffre dépasse les 11 % de la population.
C’est des résultats qui sont très intéressants, dans 90 % des cas, il n’y a pas d’hypotension orthostatique. Donc ça ne justifie pour moi pas le fait qu’il y ait beaucoup de gens qui aient peur de donner des médicaments à cause du risque d’hypotension. Chaque fois qu’on donne un traitement, on est toujours sur bénéfice/risque. Le bénéfice de traiter son hypertension, il va être beaucoup plus important que le risque d’avoir une hypotension. Donc surtout si en plus maintenant on propose aux gens de la mesurer, de la rechercher à la maison. Dans 90 % des cas, on trouvera rien et dans 10 % des cas, on trouvera quelque chose. Et là où c’est plus grave, c’est chez les plus âgés. Et vous voyez que chez les plus âgés, on est à 6 % chez les plus de 75 ans. Donc on voit bien que dans cette population représentative de la population, donc plutôt une population en bonne santé, le risque il est finalement faible et il y a beaucoup plus de bénéfices à traiter l’hypertension que ce risque d’hypotension. Si on avait fait l’étude en Ehpad c’est plutôt 30 % le chiffre d’hypotension orthostatique qui est retrouvé, donc trois fois plus. Là vraiment je trouve deux messages. Le risque est pas si important, il n’est pas négligeable et donc il faut mesurer et s’il y a une hypotension, changer le traitement et puis voir s’il y a pas une autre cause.
Je vous montre cette diapositive : l’hypotension orthostatique qui va provoquer une baisse de tension à moins de 90, c’est un phénomène qui est globalement six fois plus rare que l’hypotension orthostatique qui peut avoir des conséquences vis-à-vis des du système neuro-cérébral, provoquer des vertiges, parce que si vous avez moins de 90, vous pouvez avoir des vertiges et éventuellement faire une chute et éventuellement vous cassez le col du fémur mais si vous avez 140 ou 120 il ne se passera rien.
Quand on a écrit les recommandations, on s’est posé cette question : l’hypotension orthostatique, on aurait pu dire sévère, l’hypotension la vraie où il y a une baisse sur la systole de moins de 90, est-ce qu’elle est plus grave en termes de pronostic que quand il y a pas ? ça n’a pas été tellement évalué et dans les études.
Est-ce que c’est pas le reflet d’un petit groupe qui a moins de 90 ?
Dans les études, il y a quand même énormément de patients à chaque fois et c’est toujours retrouvé juste sur la définition de 20. Ma vraie question c’est est-ce que ça témoigne de variabilité et on sait que la variabilité c’est un facteur de risque d’événement cardio-vasculaire ou est-ce que c’est un groupe, qui fait moins de 90, qui tire tout ? On n’a pas vraiment la réponse effectivement. Ce qui pourrait être intéressant, c’est que comme vous avez montré qu’il y a 22 % de gens variables, il faudrait regarder dans ce groupe de 22 % est-ce qu’ils font beaucoup plus d’hypotension orthostatique que les autres, par exemple ? Ça serait un truc très important à regarder.
Merci beaucoup professeur Hanon pour cet entretien et je vous dis à très bientôt et félicitations pour votre engagement à la tête du Comité de lutte contre l’hypertension artérielle depuis de nombreuses années !
Je souhaite vous faire part des propos que je tiens en consultation lorsqu’un patient soigné pour une hypertension me signale qu’il trouve que « sa tension est basse ».
Pour le médecin « une tension basse » recouvre plusieurs situations :
Si la tension SYStolique affiche moins de 100 lorsqu’elle est mesurée au calme en position assise : il s’agit alors d’une hypotension de repos. Une diminution des antihypertenseurs doit être éventuellement décidée par le médecin.
Si la tension SYStolique est plus basse mesurée en position debout que lorsqu’elle est mesurée en position assise ou couchée et que la différence est de plus de 20 entre ces deux tensions : il s’agit alors d’une hypotension dite orthostatique qui veut dire tension basse lors du passage à la position debout. Cette situation est complexe à gérer et l’avis d’un spécialiste (gériatre, neurologue, cardiologue) est souvent nécessaire.
Si la tension SYStolique ne présente aucune de ces deux caractéristiques mais que la tension est plus basse à la maison que chez le médecin : il s’agit alors probablement d’un « effet blouse blanche », un phénomène qui concerne près de 30 % des patients ! J’informe mes patients que ce sont les chiffres du domicile qui doivent être pris en compte pour adapter les médicaments antihypertenseurs et de leurs dosages. Mais j’explique qu’il faut mesurer la tension au minimum le matin et le soir sur une journée et si possible pendant 3 jours de suite avant de décider d’une adaptation (prendre plus ou moins de comprimés) de son traitement anti-hypertenseur. En parler à son médecin est aussi très important car la durée des effets sur la tension de chaque médicament est variable et ces connaissances de pharmacologie ne sont pas facilement accessible aux non professionnels de santé.
Enfin, j’essaye de faire entendre à mes patients qu’avoir « une tension basse » est meilleur pour le système cardio-vasculaire que d’avoir « une tension haute ». Je prends comme exemple celui de la tension des centenaires qui est restée le plus souvent inférieure à 120 toute leur vie ! Ainsi, pour vivre sans complication cardio-vasculaire, avoir une tension basse est ce que souhaite un expert à ses patients hypertendus.
Vous êtes expert de l’hypertension artérielle chez le sujet âgé, quel conseil donnez-vous à vos patients vis-à-vis de la tension basse ?
Le traitement de l’HTA est important et bénéfique chez le sujet âgé et très âgé mais parfois on peut avoir un effet inverse : le traitement fait trop baisser la pression artérielle et entraine une hypotension.
L’hypotension est définie par une pression artérielle systolique inférieure à 100 mm de mercure si cette tension s’accompagne de symptômes : vertiges, grande fatigue, malaises. Si l’hypotension est présente au passage en position debout, il s’agit d’une hypotension orthostatique dont le risque est la chute car l’on sait que la présence d’une hypotension orthostatique augmente le risque de chutes par 1,7. La fréquence de l’hypotension orthostatique augmente avec l’âge, et dans certaines études, l’hypotension orthostatique concerne 20 % des sujets âgés de plus de 80 ans.
Chez le sujet âgé qui présente une hypotension la recherche des causes doit être très complète car le plus souvent il n’y a pas une seule cause mais un mélange de plusieurs causes :
Bien évidemment les médicaments antihypertenseurs sont souvent une cause et il faut alors faire effectuer des mesures de tension au domicile pour confirmer l’hypotension, puis diminuer et /ou modifier la répartition des médicaments à différents moment de la journée.
Il faut aussi rechercher la prise d’autres médicaments qui peuvent être prescrits par d’autres médecins. Par exemple, les médicaments psychotropes et les antidépresseurs peuvent provoquer parfois des hypotensions.
par temps de canicule, il faut évoquer l’hypotension liée à la déshydratation mais aussi au suivi d’un régime sans sel trop strict.
L’hypotension peut aussi être le signe d’une dénutrition particulièrement chez le sujet âgé et isolé ou souffrant d’un cancer ou d’une maladie d’Alzheimer.
Parfois, l’hypotension est le signe d’une atteinte neurologique, comme dans la maladie de Parkinson, le diabète ou l’insuffisance rénale.
En cas d’hypotension orthostatique chez un sujet âgé, il doit être proposé des « petits trucs » :
Pouvez-vous nous parler du « plan antichute » qui va être mis en place par le gouvernement à partir de 2022 ?
En France, 2 millions de sujets font des chutes chaque année. Ce problème de santé publique est en relation avec le vieillissement de la population, car les chutes concernent 20 à 30 % des sujets de plus de 65 ans et 50 % des plus de 85 ans. On dénombre que 100 000 hospitalisations par an ont comme motif « chute » et l’on estime qu’il en découle 10 000 décès par an (soit plus que les décès liés aux accidents de la route) !
L’objectif du plan gouvernemental est de réduire le nombre de chutes graves de 20 %.
Il va être réalisé un repérage des sujets à risque de chutes, en particulier chez les sujets ayant un profil de « fragilité » qui sera recherché s’il y a la présence d’au moins 3 anomalies dans la liste :
Pour ce plan de santé publique, 5 axes seront mis en place :
Au cours du suivi des patients traités pour une hypertension artérielle, des chutes graves sont parfois observées. Il est alors évoqué la possibilité qu’une tension basse soit à l’origine de la chute, en particulier si celle-ci survient chez un sujet âgé.
D’autres causes peuvent être à l’origine d’une chute grave chez l’hypertendu : les troubles de la vue ou de l’équilibre, la présence d’autres maladies chroniques (diabète, cancer, démence), ou la prise de certains médicaments qui favorisent l’hypotension orthostatique (anti-dépresseurs, neuroleptiques, certains anti-hypertenseurs). Enfin, il a été montré que les chutes graves étaient plus fréquentes chez les sujets ayant un état dit de « fragilité » (frailty en anglais).
Pour répondre à la question des causes des chutes graves chez les patients soignés pour une hypertension artérielle, une équipe médicale multidisciplinaire a analysé les données des participants australiens d’une étude entreprise pour savoir si de l’aspirine devait être prescrite pour prévenir les maladies chez des sujets âgés (étude ASPREE).
Pour cette analyse, il a été calculé la « variabilité de la Pression Artérielle » en comparant les chiffres de la tension mesurés par un tensiomètre automatique à 3 consultations médicales effectuées de façon consécutives sur une période de 2 ans. Il a aussi été comptabilisé l’éventuelle survenue d’une chute grave provoquant une fracture et imposant une hospitalisation pendant une période de suivi de 7 ans en moyenne.
Chez 16703 sujets, initialement âgés de 75 ans, avec 37 % identifiés comme « fragiles », et dont 55 % suivaient un traitement antihypertenseur, 1539 soit 0,9 % ont fait au moins une chute grave.
Dans cette étude, les « facteurs de risque » d’une chute grave ont été : un âge élevé, la « fragilité » du fait d’une maladie cardiovasculaire déclarée, le sexe féminin, et la prise de médicaments antihypertenseurs de la famille des diurétiques ou des bêta-bloquants.
Une pression variable entre les consultations n’a été un facteur associé au risque de chute grave que chez les patients « fragiles » mais aucune association n’a été retrouvée entre la valeur de la tension (haute ou basse) et le risque de chute grave.
En conclusion, les résultats de cette étude indiquent qu’un patient soigné avec des antihypertenseurs présente un risque faible de faire une chute grave et que d’autres raisons qu’une tension « haute, basse ou variable » doivent être recherchées chez l’hypertendu en cas de chute grave provoquant une fracture.
L’enquête PREDIC HTA a été réalisée en 2018 sur la population des travailleurs des Boulangeries artisanales de France métropolitaine. Un kit permettant de mesurer sa tension par autodépistage qui comportait un tensiomètre automatique avec brassard au bras connecté à une tablette numérique avec une application permettant d’apporter une aide pour réaliser un AutoTest de la tension sans l’aide d’un professionnel de santé, a été mis à la disposition, pendant l’année 2018, de 12 000 boulangeries artisanales réparties en France métropolitaine. 3 mesures de tension consécutives séparées de 1 minute d’intervalle, réalisées en position assise, en gardant le brassard sur le même bras, ont été effectuées de façon volontaire par les employés des boulangeries pendant leur présence sur leur lieu de travail.
Les données de 7 502 sujets avec la description de quelques paramètres concernant leur état de santé ont été télétransmises et analysées de façon anonyme.
L’hypotension a été définie comme la présence d’une tension SyStolique de 100 ou moins sur la 3e mesure de tension effectuée en position assise.
Les résultats montrent que, dans la population adulte, 7% des sujets ont une hypotension mais que chez ceux qui déclarent prendre des médicaments antihypertenseurs, la fréquence de l’hypotension ne concerne que 3% des sujets.
L’hypotension est la plus fréquente chez les sujets les plus jeunes ne prenant pas de médicaments antihypertenseurs et concerne 9,5% des sujets de moins de 35 ans.
Chez les sujets qui sont traités par antihypertenseurs, l’hypotension est plus fréquente chez les moins de 35 ans (à 7% de ce groupe) que chez les plus de 55 ans (à 4% de ce groupe).
Ainsi en France, les données qui concernent la fréquence de l’hypotension sont mal connues. Toutefois, les patients traités par antihypertenseurs devraient réaliser trois mesures consécutives de leur tension pour porter le diagnostic d’une hypotension lorsqu’un Autotest de la tension est effectué avec l’aide d’un tensiomètre automatique.
En savoir plus :
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